Duodenohemipancreatectomía preservadora del píloro según Traverso-Longmire con drenaje en T (pp-Whipple)

Apertura del abdomen mediante una laparotomía transversa del abdomen superior aprox. 3-4 dedos transversales por debajo del arco costal con sección de cutis, subcutis, lámina fascial ventral, M. rectus abdominis y lámina fascial dorsal/peritoneo. El ligamentum teres hepatis se secciona entre pinzas y se asegura con ligaduras transfixiantes (Vicryl® 2-0). El ligamentum falciforme se libera mediante corriente monopolar hasta por encima del hígado. Después de cubrir las paredes abdominales con paños abdominales húmedos, se coloca el sistema de retractores de marco consistente en un marco para la pared abdominal y un sistema de retractores de cable como el retractor de Ulm. A continuación, se realiza la exploración sistemática de la cavidad abdominal: hígado (¿metástasis?), estómago (¿tumor?, posición de la sonda gástrica), intestino delgado (¿adherencias?, ¿carcinomatosis peritoneal?), marco cólico (¿tumor?), omento mayor (¿adherencias?, ¿carcinomatosis peritoneal?).

La fase de resección comienza con la colecistectomía: Agarre de la vesícula biliar y movilización anterógrada del lecho hepático mediante pinza bipolar y tijeras, visualización del conducto cístico y la A. cística, que se sujetan cada una con una pinza Overholt, se seccionan posteriormente y se ligan con una ligadura de perforación (Prolene® 3-0). Tras la extirpación y entrega de la vesícula biliar, se realiza una toma de frotis del secreto biliar.

Para la movilización de la flexura cólica derecha, se incide el pliegue peritoneal lateral del colon ascendente y la incisión se continúa alrededor de la flexura derecha. Mediante una tracción suave en el colon, se tensa la capa de tejido conectivo avascular dorsal del colon y el mesocolon puede desprenderse del espacio retroperitoneal, de la superficie anterior del duodeno y de la cabeza del páncreas.

La movilización del duodeno se realiza según Kocher: el segmento cólico movilizado se desplaza hacia el lado izquierdo y el duodeno, después de la incisión a lo largo de su borde externo mediante pinza bipolar y tijera de disección, se libera junto con la cabeza del páncreas de sus conexiones retroperitoneales. La movilización de la cabeza del páncreas se continúa por encima del plano aórtico hasta el ligamento de Treitz, para que la cabeza del páncreas pueda ser completamente rodeada o palpada desde dorsal (¿tamaño del tumor? ¿consistencia?).

Entrada en la bolsa omental, separando el epiplón desde la flexura cólica derecha hasta el tercio izquierdo del colon transverso. La bolsa omental está ligeramente adherida, pero puede liberarse y exponerse bien con la pinza bipolar. Ahora, el páncreas también puede explorarse bien hacia el lado izquierdo.

Continuación de la preparación en el borde inferior del páncreas con representación de la V. mesentérica superior y de la V. porta. En este proceso, las venas de la cabeza del páncreas se seccionan mediante el LigaSure® o entre ligaduras de punción (Prolene® 4-0 o 5-0). El páncreas ahora puede ser tunelizado comenzando desde caudal a nivel de la V. mesentérica superior/V. porta y provisto de hilos de sujeción en su borde inferior a la izquierda y a la derecha de la V. porta.

Atención: ¡Hemorragias de la vena porta! -¡lo mínimo posible de tracción en el tejido!

Tras la apertura del omento menor y la exposición de la A. hepatica communis en el borde superior del páncreas, se realiza aquí la disección de los ganglios linfáticos y, a continuación, la transección de la A. gastrica dextra y la A. gastroduodenalis, que se aseguran con ligaduras de perforación (Prolene® 4-0 o 3-0).

Nota: Antes de desconectar la A. gastroduodenalis, se debe realizar un control de flujo de la A. hepatica propria en el área de la porta hepática.

Preparación del conducto colédoco, que se rodea con una cinta de goma. Tras la exposición de la V. portae en el borde superior del páncreas, ahora también aquí, procediendo desde craneal, se tuneliza el páncreas por debajo y en su borde superior a la izquierda y derecha de la V. portae se proporcionan con hilos de sujeción. Tras la unión de los dos planos de preparación, el páncreas completamente tunelizado también se rodea con una cinta de goma.

Se procede a la división del conducto colédoco retraído, que después de la toma de frotis en dirección hepática se irriga con aprox. 100-300 ml de solución de NaCl y se cierra provisionalmente con una pinza bulldog. En dirección al duodeno, el conducto se disecciona ulteriormente y, incluyendo el conducto cístico, inmediatamente antes de su desembocadura en el duodeno, se proporciona con una ligadura transfixiante (Vicryl® o Prolene® 2-0).