2.1 Fístulas pancreáticas (POPF = fístula pancreática postoperatoria; Definición y clasificación según ISGPF)
En caso de insuficiencia de la anastomosis después de la resección pancreática, la secreción pancreática que sale a la cavidad abdominal libre provoca, en caso de drenaje insuficiente, la erosión de vasos o anastomosis adyacentes. Las enzimas pancreáticas se secretan por el páncreas como precursores inactivos para proteger contra la autodigestión, que solo se convierten en la forma activa por la enteropeptidasa del intestino delgado (en la zona de la anastomosis).
Debido a las definiciones muy variadas de la fístula pancreática, en 2005 el International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) elaboró una definición de consenso basada en la concentración de amilasa en el líquido de drenaje:
Una fístula pancreática postoperatoria existe a partir de una concentración de amilasa elevada tres veces en el líquido de drenaje (en comparación con la concentración de amilasa en el suero) a partir del tercer día postoperatorio.
Los efectos clínicos de la fístula pancreática postoperatoria se clasifican en los grados A – C.
Grado A:
- paciente clínicamente asintomático, fistulación persistente a través del drenaje, sin acumulación de líquido intraabdominal (TC)
- sin consecuencias terapéuticas; duración de la estancia hospitalaria no prolongada
Grado B:
- paciente clínicamente estable, líquido peripancreático (TC), que no se transporta completamente a través del drenaje colocado
- Antibióticos, ayuno oral, dejar el drenaje; en su caso, intervención invasiva (drenaje guiado por TC); duración de la estancia hospitalaria generalmente prolongada
Grado C:
- paciente clínicamente inestable (sepsis)
- Unidad de cuidados intensivos, drenaje intervencionista o re-laparotomía; frecuentemente: complicaciones hemorrágicas; mortalidad claramente aumentada!
Manejo de drenajes:
- en caso de drenaje objetivo colocado:
– dejar el drenaje y asegurar una fijación segura
– en caso de fístula pancreática infectada, toma de frotis y antibióticos, terapia inicial según el antibiograma del frotis del conducto biliar tomado intraoperatoriamente, en caso de un nuevo resultado de frotis, adaptar los antibióticos si es necesario
- en caso de drenaje objetivo ya retirado:
– colocación de drenaje guiado por TC o drenaje transgástrico
Se recomienda una angio-TC para descartar un pseudoaneurisma, que puede surgir debido a una erosión vascular inflamatoria en el contexto de una fístula pancreática, p. ej., en la zona de la A. gastroduodenal, A. esplénica, A. mesentérica sup. o una arteria hepática. En caso de aneurisma, se debe realizar el tratamiento a través de angiografía mediante la colocación de un stent cubierto o, alternativamente, una embolización con coil. Como última ratio, una re-laparotomía.
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas pancreáticas se encuentra aquí: Fístula pancreática
2.2 Hemorragia postoperatoria (PPH = hemorragia pospancreatectomía; Definición y clasificación según ISGPS)
La particularidad de una hemorragia postoperatoria después de la resección pancreática parcial en comparación con hemorragias después de otras intervenciones quirúrgicas radica en las numerosas variantes posibles en cuanto a causa, momento, localización y gravedad.
Inicio de la hemorragia
- temprano = < 24 h postoperatorio
- tardío = > 24 h postoperatorio
Localización
- Intraluminal (primariamente en el lumen intestinal):
Úlcera de estrés, región de la anastomosis, superficie de resección pancreática anastomosada, pseudoaneurisma
- Extraluminal (primariamente en la cavidad abdominal libre):
Lecho pancreático, área de resección, hígado, región de la anastomosis, vasos seccionados, pseudoaneurisma
- Combinado:
Pseudoaneurisma > erosión triptásica de la pared vascular por secreción pancreática con formación de un hematoma perivascular, que puede descomprimirse ya sea intraabdominalmente (extraluminal) o encontrar conexión con el tracto GI, p. ej., a través de una anastomosis insuficiente (intraluminal).
Gravedad
- Leve:
pérdida de sangre baja a media, caída de Hb < 3 g/dl solo leve afectación del paciente no se requiere intervención quirúrgica endoscopía y sustitución de volumen/CE suficiente (1-3 CE) - Grave:
pérdida de sangre fuerte, caída de HB > 3 g/dl
fuerte afectación del paciente (taquicardia, hipotensión, oliguria, shock), sustitución > 3 CE requerida
medidas invasivas indicadas: angiografía con coiling o stenting, re-laparotomía
La causa de hemorragias extraluminales tempranas a menudo es una hemostasia intraoperatoria insuficiente, mientras que las hemorragias extraluminales tardías suelen desarrollarse como resultado de una erosión de vasos sanguíneos o pseudoaneurismas. El mayor peligro para el paciente proviene de hemorragias extraluminales tardías. Un factor de riesgo importante para hemorragias tardías es la fístula pancreática postoperatoria, además existen asociaciones con fuga biliar, absceso intraabdominal y sepsis.
Un algoritmo para el procedimiento en hemorragia tardía después de intervenciones pancreáticas se encuentra aquí: Hemorragia tardía
2.3 Trastorno del vaciamiento gástrico (DGE = vaciamiento gástrico retardado; Definición y clasificación según ISGPS)
- Dejar o colocar una nueva sonda gástrica
- Procinéticos (MCP i.v., Prostigmin)
- Nutrición parenteral
2.4 Insuficiencia de la anastomosis biliodigestiva
- Paciente estable sin signos de peritonitis: dejar el drenaje objetivo, controlar el volumen de salida, diagnóstico adicional por TC, en su caso MRCP
- Revisión con colocación de un drenaje en T y sutura; nueva colocación de la anastomosis raramente indicada
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas biliares se encuentra aquí: Fístula biliar
2.5 Insuficiencia de la anastomosis del intestino delgado
- Salida de secreción del intestino delgado a través de la herida, líquido de drenaje sospechoso, es decir, o bien claramente secreción del intestino delgado o secreción con concentración elevada de bilirrubina o amilasa en comparación con el suero, administración oral de solución de toluidina y su salida a través del drenaje objetivo colocado
- Drenajes ya retirados: punción guiada por ecografía o TC, en su caso con drenaje
- ¡Una MDP o una TC con medio de contraste hidrosoluble no puede descartar de manera segura la fuga de una anastomosis del intestino delgado!
- Decisiva es la evaluación clínica del paciente: dolores con signos de peritonitis local o generalizada, signos de sepsis con aumento de los parámetros de infección en el laboratorio > ¡incluso en caso de diagnóstico no claro, indicación rápida para re-laparotomía!
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas del intestino delgado se encuentra aquí: Fístula del intestino delgado