Perioperatives Management - Duodenohemipancreatectomía preservadora del píloro según Traverso-Longmire con drenaje en T (pp-Whipple)

• Tumores de la cabeza del páncreas (carcinomas, adenomas, tumores quísticos etc.)
• Pancreatitis crónica con complicaciones (p. ej. estenosis del DHC, litiasis pancreática, dilatación del conducto pancreático)
• Lesiones ocupantes de espacio no claras en la cabeza del páncreas
• Carcinoma del conducto biliar distal
• Carcinoma de la papila, adenomas grandes de la papila o cercanos a la papila en el duodeno
• Metástasis en la cabeza del páncreas

Preoperatorio

• Infiltración confirmada de los vasos (V. mesentérica superior, V. porta, A. mesentérica superior, Tronco celíaco)
• Tumor metastásico conocido
• Trombosis de la vena porta u otras enfermedades con circulaciones venosas colaterales pronunciadas (cirrosis hepática)

Intraoperatorio

• Infiltración vascular, entonces posiblemente solo operación de bypass
• Infiltrados tumorales hasta la cola del páncreas, entonces pancreatectomía
• Inflamación local pronunciada
• Páncreas muy blando, entonces pancreatectomía

Diagnóstico por imagen obligatorio

• Ecografía: Masa ocupante de espacio en el páncreas, dilatación ductal, quistes, colestasis, colecistolitiasis
• TC abdominal: Masa ocupante de espacio en el páncreas, agrandamiento de ganglios linfáticos, perfusión libre de V. mesentérica superior, vena porta, A. mesentérica superior y tronco celíaco, metástasis a distancia, calcificaciones en el páncreas, pancreatolitiasis
• MRCP = Colangiopancreatografía por resonancia magnética: Quistes, irregularidades ductales, -estenosis, -dilatación, signo de doble conducto = estenosis simultánea del conducto pancreático
  y colédoco, estenosis del CDC, -dilatación, pancreatolitiasis

Diagnóstico por imagen facultativo

• Ecoendoscopia: Masa ocupante de espacio en el páncreas, posiblemente con punción y biopsia, quistes
• ERCP: véase MRCP, posiblemente con papilotomía y colocación de stent del CDC

Diagnóstico de la función pancreática

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa en diabetes mellitus no conocido previamente para evaluar la función endocrina del páncreas
• HbA1c para evaluar la función endocrina del páncreas
• Elastasa fecal para el diagnóstico de la función exocrina del páncreas

Diagnóstico de laboratorio

• Marcador tumoral CA 19-9
• Marcador tumoral CEA (especialmente de punción de quiste obtenida por ecoendoscopia)
• Posiblemente genética: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (en pacientes jóvenes para excluir una génesis hereditaria – ¡indicación estricta, ya que es costosa!)

• Determinación del grupo sanguíneo
• Suministro de 4 concentrados de eritrocitos cruzados
• En su caso, estabilización de la coagulación (p. ej. Konakion® )
• En su caso, mejora de la función hepática (p. ej. Stenting DHC en ictericia)

General

• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Fístula linfática
• Lesión de órganos internos (intestino, hígado, estómago, bazo)
• Intervenciones posteriores

Específico

• Sangrado/Hemorragia posoperatoria: PPH = hemorragia pospancreatectomía
• Fístula pancreática: POPF = fístula pancreática postoperatoria
• Trastorno del vaciamiento gástrico: DGE = vaciamiento gástrico retardado
• Fuga biliar/Bilioma
• Insuficiencia/estenosis de la anastomosis: Pancreaticojejunostomía/-gastrostomía, Hepaticojejunostomía, Gastro-/Duodenojejunostomía
• Pancreatitis residual
• Necrosis del remanente pancreático
• Insuficiencia pancreática endo- y exocrina
• Diabetes mellitus insulinodependiente (de por vida)

Definición y clasificación de PPH, POPF y DGE por el International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), véase al respecto las referencias bibliográficas

• Anestesia con intubación
• Catéter venoso central
• Medición de la presión arterial
• Sonda gástrica
• Catéter vesical permanente
• Profilaxis antibiótica perioperatoria
• Administración de octreótido, p. ej. Sandostatin®
• Analgesia intra y postoperatoria con catéter epidural

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) o a la directriz actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Posición supina con

• brazo derecho extendido
• brazo izquierdo adosado

• Cirujano/a: a la derecha del paciente
• 1. Asistente/a: a la izquierda del paciente, frente al cirujano/a
• 2. Asistente/a: a la izquierda del paciente, en dirección cefálica al 1. asistente/a
• Enfermero/a instrumentista de quirófano: a la izquierda del paciente, en dirección podálica al 1. asistente/a

Además del instrumentario básico de cirugía abdominal, se necesita el siguiente equipo adicional:

• Marco para la pared abdominal con 4 valvas (tamaño del marco dependiendo del hábito del paciente)
• “Retractor Ulmer” o sistema similar de ganchos con cable
• Bridas de silicona de diferentes colores para enlazar estructuras anatómicas importantes
• Sistema de diatermia bipolar, p. ej. LigaSure®
• Opcional: Drenaje en T calibre 2,5 – 3,5 mm

Tratamiento médico postoperatorio

• Al menos 1 noche de vigilancia intensiva
• En general, no se requiere ventilación postoperatoria
• Antibióticos perioperatorios 48 – 72 horas postoperatorias
  Inicio de los antibióticos perioperatorios con la inducción de la anestesia, p. ej. combinación Claforan® 3 × 2 g y Clont® 3 × 0,5 g i.v.; en caso de alergia a la penicilina, en lugar de Claforan® Ciprofloxacin 200 mg 1-0-1
• Controles de laboratorio frecuentes
• Determinación de amilasa, lipasa y bilirrubina en el secreción del drenaje
• Retirada de los drenajes según la cantidad de secreción y los valores mencionados alrededor del día 6 – 9 postoperatorio
• En general, retirada de la sonda nasogástrica el día 1 postoperatorio
• Retirada del catéter peridural por anestesia el día 3 – 6 postoperatorio
• Perfiles diarios de glucemia durante la estancia hospitalaria; en caso de valores patológicos, asesoramiento sobre diabetes
• Sustitución de enzimas pancreáticas y asesoramiento nutricional
• Profilaxis con IBP: inicialmente i.v., luego p.o. más allá del alta
• Octreotida s.c. durante 7 días postoperatorios, p. ej. Sandostatin®
  La dosificación depende del riesgo potencial de fistulización: en tejido pancreático palpatoriamente más duro 3x 100 microgramos, en tejido pancreático palpatoriamente blando 3x 200 microgramos.
• Interrumpir la terapia de infusión postoperatoria y la nutrición parenteral a más tardar a partir del día 6 postoperatorio y retirar el CVC
• Duración de la estancia en la planta periférica 10 – 14 días (muy variable individualmente)

Drenaje en T
En caso de conducto biliar común de calibre fino y/o condiciones anastomóticas difíciles, se recomienda la colocación de un drenaje en T, calibre 2,5 – 3,5 mm. El drenaje permanece en flujo durante 7 días postoperatorios, luego se realiza una representación con medio de contraste bajo fluoroscopia. Si se excluye una insuficiencia anastomótica, se pinza el drenaje y se retira el drenaje EasyFlow cercano a la anastomosis. El drenaje en T se deja durante 6 – 8 semanas (el paciente es dado de alta entretanto) y luego se somete nuevamente a una representación con medio de contraste. En condiciones anastomóticas normales, se retira el drenaje bajo profilaxis antibiótica (según antibiograma del frotis del conducto biliar tomado intraoperatoriamente o Tavanic® 500 mg 1 – 0- 1 p.o.). Se recomiendan controles de laboratorio y ecografía al día siguiente, en caso de signos de infección en el laboratorio, fiebre, etc., ocasionalmente se requiere vigilancia hospitalaria durante algunos días.

Profilaxis de trombosis

• No profilaxis medicamentosa de trombosis el día de la operación
• A partir del día 1 postoperatorio, profilaxis con heparina de bajo peso molecular 1x al día s.c.
• Posible desviación en pacientes con anticoagulación requerida debido a enfermedades previas
• Enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Movilización

• El día 1 postoperatorio al borde de la cama
• Luego rápidamente en función del estado general y la edad del paciente

Gimnasia médica

• Terapia respiratoria y fisioterapia individual posible a partir del día 2 postoperatorio

Progresión de la dieta

• Comenzando el día 1 y 2 postoperatorio con té y agua
• A partir del día 3 postoperatorio dieta blanda para páncreas, luego aumento gradual a dieta completa, del día 6 – 9 bajo sustitución de enzimas pancreáticas

Regulación del tránsito intestinal

• Si es necesario, a partir del día 3 postoperatorio 1x enema
• En su caso, jarabe de lactulosa o macrogol p.o (p. ej. Bifiteral® o Movicol®)

Incapacidad laboral

• muy individual
• también dependiendo de medidas terapéuticas adicionales, p. ej. quimioterapia
• En general, se debe mantener un reposo físico durante 2 – 3 meses