Rectopexia con resección, laparoscópica

La intervención comienza con una mini-laparotomía para el trócar de la cámara (T1, 10 mm) aprox. 3 cm por encima del ombligo. Después de introducir el trócar, creación controlada por presión del neumoperitoneo hasta 13 mm Hg e inspección de la cavidad abdominal en busca de posibles adherencias (p. ej. después de histerectomía abdominal vía incisión de Pfannenstiel). Bajo visión endoscópica, introducción sucesiva de los trócares de trabajo: T2 (5 mm) hipogastrio derecho a la altura de la espina ilíaca anterior superior, T3 (10 mm) aproximadamente en el medio de una línea de conexión ligeramente arqueada entre T1 y T2. Por último, introducción de T4 (5 mm) en el hipogastrio izquierdo suprasinfisario en el trayecto de la posterior incisión de Pfannenstiel.

La mesa de operaciones se inclina con la cabeza hacia abajo (posición de Trendelenburg) y el omento mayor y el intestino delgado se desplazan hacia el abdomen superior o el abdomen medio derecho mediante dos pinzas atraumáticas. Bajo tracción, el colon sigmoide (en el ejemplo del vídeo hay un sigma elongatum considerable) se desplaza hacia el lado izquierdo, lo que tensa y eleva el recto. Ahora, apertura derecha del peritoneo pararectal desde el promontorio a lo largo del pliegue de reflexión mediante tijeras bipolares (alternativamente: LigaSure® o BowaNightKnife®) después de identificar el uréter y los vasos pélvicos. El espacio de la fascia dorsal entre la fascia pelvis parietalis (fascia de Waldeyer) y el mesorrecto se abre lo más posible.

Notas

• El uréter debe identificarse antes de comenzar la preparación; sin embargo, no es necesario disecarlo libremente ni rodearlo con una cinta.
• La suspensión lateral del colon descendente debe preservarse para prevenir un descenso posterior en la pelvis menor.

El recto se desplaza hacia la derecha y se incide el peritoneo lateral en el lado izquierdo. A continuación, se realiza la movilización dorsal del recto preservando el mesorrecto resp. el eje vascular. Se crea una conexión con el lado opuesto, de modo que el recto se pueda elevar y continuar la preparación dorsal hasta el suelo pélvico.

La incisión del pliegue de reflexión ventral y la subsiguiente preparación del recto en el espacio fascial anterior entre la pared posterior de la vagina y la pared anterior del recto, respetando la fascia de Denonvilliers, se facilita mediante la introducción de un tampón con mango en el muñón vaginal (p. ej., después de histerectomía). El recto se moviliza circunferencialmente (lateral y dorsal hasta el suelo pélvico) y, por lo tanto, puede luxarse ampliamente hacia craneal.

Notas

• En el caso representado, se incide el peritoneo prerectal y el recto también se prepara ventralmente hasta el suelo pélvico, de modo que se logra una extensión óptima.
• El espacio fascial anterior entre la pared posterior de la vagina y la pared anterior del recto no debe prepararse necesariamente, ya que la preparación en el espacio de Douglas extendido puede causar daño a las fibras nerviosas vegetativas. A veces, solo es necesario incidir el peritoneo ventral para lograr una extensión suficiente del recto.
• Hay estudios que muestran que la preservación de los ligamentos laterales mejora el resultado funcional postoperatorio, aunque con una tasa de recidiva aumentada.