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Evidenz - Rectopexia con resección, laparoscópica

Cirugía General y Visceral
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Anatomía Manejo perioperatorio Ejecución Complicaciones Evidencia Vídeo completo

  1. Resumen de la literatura

    Sobre la patogénesis exacta y la etiología del prolapso rectal aún reina la incertidumbre: ¿Se trata de una hernia deslizante, una invaginación o la combinación de ambos mecanismos? En diferente grado, en esta enfermedad se encuentran las siguientes alteraciones anatómico-funcionales:

    • un espacio de Douglas anormalmente profundo (3, 13, 19)
    • una diástasis de la musculatura elevadora
    • una debilidad funcional del esfínter anal interno y externo (3, 13)
    • una musculatura del suelo pélvico débil
    • una neuropatía pudenda (13, 19)
    • un mesorrecto móvil con fijación dorsal y lateral insuficiente del recto (13, 19, 29)
    • un sigma elongado, redundante (13,19,29).

    Cuáles de las alteraciones favorecen un prolapso rectal y cuáles son consecuencias secundarias, en última instancia es incierto y difícil de aclarar en el marco del diagnóstico.

    Los objetivos del tratamiento son la eliminación del prolapso y la restauración del comportamiento de defecación y continencia. Como opciones de terapia están disponibles (13, 19, 29):

    • Fijación del recto al sacro
    • Resección o plicatura del intestino redundante.

    Se distinguen entre procedimientos transabdominales y locales.

  2. Procedimientos transabdominales (Laparotomía, Laparoscopia)

    2.1 Rectopexia

    El recto se refija en la fascia presacra y, por lo tanto, se elimina la suspensión insuficiente en el sacro. Mediante el estiramiento del recto, se produce un alivio del suelo pélvico, lo que debería favorecer la regeneración de la musculatura del suelo pélvico. Se distinguen las siguientes variantes de pexia:

    2.1.1 Rectopexia con sutura

    En el procedimiento realizado por primera vez por Sudeck (24), el recto se moviliza hasta el suelo pélvico y se fija al promontorio mediante suturas individuales. Mediante una fibrosis presacra inducida por la movilización, la fijación debería estabilizarse adicionalmente. Se describen tasas de recidiva de hasta el 10 %, las indicaciones sobre trastornos funcionales postoperatorios varían considerablemente (16).

    2.1.2 Rectopexia con material extraño

    El material extraño debería conducir a una fijación presacra más extensa del recto movilizado y estirado. Según la posición del material, se distinguen: rectopexia con asa anterior según Ripstein (22), fijación lateral según Orr-Loygue y rectopexia con malla posterior según Wells (26). Otra variante es la rectopexia ventral, en la que, bajo la suposición de que la movilización del recto conduce a trastornos de evacuación postoperatorios (18, 23), el recto solo se moviliza en el espacio rectovaginal y se fija al promontorio mediante una malla fijada ventralmente en el recto (6).

    Los procedimientos mencionados tienen tasas de recidiva de hasta el 12 %, el procedimiento de Wells conduce en casi todos los pacientes a una tendencia al estreñimiento. El tipo de material extraño no influye en las tasas de recidiva (5, 20, 28), en cuanto a las tasas de infección, Marlex es superior (12,14). Sin embargo, el uso de material extraño conlleva riesgos propios: formación de fístulas, estenosis y erosiones (10). Los estudios permiten concluir que los problemas de continencia y estreñimiento probablemente se resuelven mejor con una rectopexia con sutura sola que con rectopexias con material extraño (8).

    2.1.3 Rectopexia con resección (Frykman-Goldberg)

    El procedimiento descrito por Frykman (9) combina rectopexia y resección del sigma y tiene los siguientes objetivos:

    • Eliminación del sigma redundante, que ejerce una presión dirigida hacia caudal o puede doblarse contra el recto y actuar de manera obstructiva
    • fijación más estable del recto estirado
    • Formación de una fijación cicatricial-fibrosa del recto en el área de la descendorectoanastomosis
    • Mejora de un estreñimiento preexistente

    El procedimiento combinado tiene un bajo riesgo de recidiva, la mejora de la continencia es comparable a la de una pexia sin resección, sin embargo, el riesgo de una tendencia al estreñimiento postoperatorio es claramente menor y se basa aparentemente en la resección (15).

    Aspectos técnico-quirúrgicos de los procedimientos abdominales
    La vía de acceso – abierta o laparoscópica – no influye en la tasa de recidiva ni en los resultados funcionales (4, 12). Las ventajas del procedimiento MIC son los menores dolores postoperatorios, la recuperación más rápida y la duración más corta de la estancia hospitalaria.

    En la movilización del recto, la sección incompleta de la suspensión lateral parece aumentar la tasa de recidiva, por otro lado, los resultados funcionales son más favorables (16, 18, 23).

  3. Procedimientos locales (perineal, transanal)

    La ventaja de los procedimientos locales era originalmente la evitación de una laparotomía, lo que se relativiza considerando las técnicas MIC disponibles en la actualidad. Mientras que los procedimientos de estrangulación del ano con material extraño o músculo introducido subcutáneamente son obsoletos en la actualidad debido a tasas significativas de complicaciones y recidivas, en pacientes con contraindicaciones para procedimientos invasivos (21) se consideran las siguientes medidas locales:

    3.1 Procedimiento según Rehn-Delorme

    En el procedimiento descrito por Rehn (7) y modificado por Delorme, la mucosa se separa transanalmente del esfínter y de la muscularis propria, y esta última se frunce en el área del recto prolapsado, lo que resulta en un acortamiento del tubo muscular. Tras la resección de la mucosa ahora sobrante, esta se readapta. La intervención puede realizarse bajo analgesia-sedación, pero no es adecuada para un prolapso pronunciado. Los estudios demuestran una mejora en la continencia, pero también una tasa de recidiva relativamente alta.

    3.2 Rectosigmoidectomía perineal (Altemeier)

    En el procedimiento de Altemeier (1), se realiza la resección transanal del recto y porciones del sigma con posterior restablecimiento de la continuidad a la altura de la línea dentada, comparable a la creación de un reservorio colónico (30). Es posible la combinación con una plastia de los elevadores (27). Mientras que la tasa de recidiva es menor en comparación con el procedimiento de Rehn-Delorme, los resultados funcionales en cuanto a incontinencia y manchado fecal son menos favorables.

    Selección del procedimiento

    Debido a la heterogeneidad de los datos, actualmente no se pueden dar recomendaciones basadas en evidencia respecto a la selección del procedimiento para el tratamiento del prolapso rectal (2). No existe un método claramente superior para el tratamiento del prolapso rectal, sino que cada procedimiento quirúrgico tiene sus propias ventajas y desventajas:

    • los procedimientos transabdominales se caracterizan por una menor tasa de recidiva
    • la eficiencia de la rectopexia pura con sutura es comparable a los procedimientos de pexia en los que se utiliza material extraño
    • el uso de material extraño conlleva riesgos propios
    • las rectopexias con resección parecen ventajosas en caso de estreñimiento preexistente, especialmente en un sigma elongado
    • el acceso laparoscópico no tiene desventajas; entre las ventajas se encuentran el menor dolor postoperatorio y la recuperación más rápida
    • en las técnicas locales, la carga operatoria es menor, pero los resultados funcionales son peores

    Por lo tanto, decisivos para la selección del procedimiento son la capacidad de carga del paciente, el tamaño del prolapso, así como los datos anamnésicos sobre trastornos funcionales.

    Acceso abdominal no posible (paciente de alto riesgo multimórbido)
    > prolapso pequeño: Rehn-Delorme
    > prolapso grande: Altemeier
    > en incontinencia: adicionalmente plastia de los elevadores

    Acceso abdominal posible: Rectopexia, preferiblemente laparoscópica
    > Rectopexia con sutura
    > Rectopexia con malla
    > en incontinencia preexistente: sin resección
    > en estreñimiento preexistente con sigma redundante: resección

  4. Estudios en curso actualmente sobre este tema

  5. Literatura sobre este tema

    1. Altemeier WA, Giuseffi J, Hoxworth P (1952) Tratamiento del prolapso extenso del recto en pacientes ancianos o debilitados. AMA Arch Surg 65: 72–80

    2. Bachoo P, Brazzelli M, Grant A (2001) Cirugía para el prolapso rectal completo en adultos (Revisión Cochrane). Cochran Libary, Issue 2

    3. Broden B, Snellman B (1968) Procidencia del recto estudiada con cineradiografía. Una contribución a la discusión del mecanismo causante. Dis Colon Rectum 11: 330–347

    4. Bruch HP, Herold A, Schiedeck T, Schwandner O (1999) Cirugía laparoscópica para el prolapso rectal y la obstrucción de salida. Dis Colon Rectum 42: 1189–1194; discussion 1194–1195

    5. Corman ML (1988) Prolapso rectal. Técnicas quirúrgicas. Surg Clin North Am 68: 1255–1265

    6. D’Hoore A, Cadoni R, Penninckx F (2004) Resultado a largo plazo de la rectopexia ventral laparoscópica para el prolapso rectal total. Br J Surg 91: 1500–1505

    7. Delomre R (1900) Sobre el tratamiento de los prolapsos totales del recto por la excisión de la mucosa rectal o rectocólica. Bull Mem Soc Chir Paris 266: 499–518

    8. Duthie GS, Bartolo DC (1992) Rectopexia abdominal para el prolapso rectal: una comparación de técnicas. Br J Surg 79: 107–113

    9. Frykman HM (1955) Proctopexia abdominal y resección sigmoidea primaria para la procidencia rectal. Am J Surg 90: 780–789

    10. Holmstrom B, Broden G, Dolk A (1986) Resultados de la operación de Ripstein en el tratamiento del prolapso rectal y la procidencia rectal interna. Dis Colon Rectum 29: 845–848

    11. Jarrett ME, Matzel KE, Stosser M et al. (2005) Estimulación del nervio sacro para la incontinencia fecal después de la cirugía de reparación del prolapso rectal: un estudio multicéntrico. Dis Colon Rectum 48: 1243–1248

    12. Kariv Y, Delaney CP, Casillas S et al. (2006) Resultado a largo plazo después de la cirugía laparoscópica y abierta para el prolapso rectal: un estudio de casos y controles. Surg Endosc 20: 35–42

    13. Kuijpers HC (1992) Tratamiento del prolapso rectal completo: estrechar, envolver, suspender, fijar, rodear, plicar o resecar? World J Surg 16: 826–830

    14. Kuijpers JH, Morree H de (1988) Hacia una selección del procedimiento más apropiado en el tratamiento del prolapso rectal completo. Dis Colon Rectum 31: 355–357

    15. Luukkonen P, Mikkonen U, Jarvinen H (1992) Rectopexia abdominal con sigmoidectomía vs. rectopexia sola para el prolapso rectal: un estudio prospectivo, aleatorizado. Int J Colorectal Dis 7: 219–222

    16. Madiba TE, Baig MK, Wexner SD (2005) Manejo quirúrgico del prolapso rectal. Arch Surg 140: 63–73

    17. Marchal F, Bresler L, Ayav A et al. (2005) Resultados a largo plazo del procedimiento de Delorme y la rectopexia de Orr-Loygue para tratar el prolapso rectal completo. Dis Colon Rectum 48: 1785–1790

    18. Mollen RM, Kuijpers JH, Hoek F van (2000) Efectos de la movilización rectal y la división de los ligamentos laterales sobre la función colónica y anorrectal. Dis Colon Rectum 43: 1283–1287

    19. Nicholls RJ (1994) Prolapso rectal y el síndrome de la úlcera solitaria. Ann Ital Chir 65: 157–162

    20. Novell JR, Osborne MJ, Winslet MC, Lewis AA (1994) Ensayo prospectivo aleatorizado de esponja de Ivalon versus rectopexia suturada para el prolapso rectal de espesor completo. Br J Surg 81: 904–906

    21. Oliver GC, Vachon D, Eisenstat TE et al. (1994) Procedimiento de Delorme para el prolapso rectal completo en pacientes gravemente debilitados. Un análisis de 41 casos. Dis Colon Rectum 37: 461–467

    22. Ripstein CB (1952) Tratamiento del prolapso rectal masivo. Am J Surg 83: 68–71

    23. Speakman CT, Madden MV, Nicholls RJ, Kamm MA (1991) División del ligamento lateral durante la rectopexia causa estreñimiento pero previene la recurrencia: resultados de un estudio prospectivo aleatorizado. Br J Surg 78: 1431–1433

    24. Sudeck P (1922) Operación de prolapso rectal mediante la liberación del recto de la excavatio sacralis. Zentralbl Chir 20: 698–699

    25. Watts AM, Thompson MR (2000) Evaluación del procedimiento de Delorme como tratamiento para el prolapso rectal de espesor completo. Br J Surg 87: 218–222

    26. Wells C (1959) Nueva operación para el prolapso rectal. Proc R Soc Med 52: 602–603

    27. Williams JG, Rothenberger DA, Madoff RD, Goldberg SM (1992) Tratamiento del prolapso rectal en ancianos mediante rectosigmoidectomía perineal. Dis Colon Rectum 35: 830–834

    28. Winde G, Reers B, Nottberg H et al. (1993) Resultados clínicos y funcionales de la rectopexia abdominal con injerto de malla absorbible para el tratamiento del prolapso rectal completo. Eur J Surg 159: 301–305

    29. Yakut M, Kaymakcioglu N, Simsek A et al. (1998) Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal. Un análisis retrospectivo de 94 casos. Int Surg 83: 53–55

    30. Yoshioka K, Ogunbiyi OA, Keighley MR (1998) Rectosigmoidectomía perineal con bolsa da mejores resultados funcionales que la rectosigmoidectomía convencional en pacientes ancianos con prolapso rectal. Br J Surg 85: 1525–1526

  6. Revisiones

    Albayati S, Chen P, Morgan MJ, Toh JWT. Rectopexia robótica vs. laparoscópica con malla ventral para prolapso rectal externo e intususcepción rectal: una revisión sistemática. Tech Coloproctol. 2019 Jun;23(6):529-535.

    Fagan G, Bathgate A, Dalzell A, Collinson R, Lin A. Resultados para hombres sometidos a cirugía de prolapso rectal - una revisión sistemática. Colorectal Dis. 2023 Jun;25(6):1116-1127.

    Fan K, Cao AM, Barto W, De Lacavalerie P. Resección perineal grapada de prolapso para prolapso rectal externo: una revisión sistemática y metaanálisis. Colorectal Dis.  2020 Dec;22(12):1850-1861.

    Flynn J, Larach JT, Kong JCH, Warrier SK, Heriot A. Rectopexia robótica versus laparoscópica con malla ventral: una revisión sistemática y metaanálisis. Int J Colorectal Dis. 2021 Aug;36(8):1621-1631.

    Lobb HS, Kearsey CC, Ahmed S, Rajaganeshan R. Rectopexia con sutura versus rectopexia con malla ventral para prolapso rectal completo de espesor total e intususcepción: revisión sistemática y metaanálisis. BJS Open. 2021 Jan 8;5(1).

    Manatakis DK, Gouvas N, Pechlivanides G, Xynos E. Rectopexia con prótesis ventral para síndrome de defecación obstruida: una revisión sistemática y metaanálisis. Updates Surg. 2022 Feb;74(1):11-21.

    Pellino G, Fuschillo G, Simillis C, Selvaggi L, Signoriello G, Vinci D, Kontovounisios C, Selvaggi F, Sciaudone G. Abordaje abdominal versus perineal para prolapso rectal externo: revisión sistemática con metaanálisis. BJS Open. 2022 Mar 8;6(2).

    van der Schans EM, Boom MA, El Moumni M, Verheijen PM, Broeders IAMJ, Consten ECJ. Complicaciones relacionadas con la malla y recurrencia después de rectopexia con malla ventral con malla sintética versus biológica: una revisión sistemática y metaanálisis. Tech Coloproctol. 2022 Feb;26(2):85-98.

  7. Guías

  8. Búsqueda bibliográfica

    Búsqueda bibliográfica en las páginas de pubmed.