Anatomie - Técnica de anastomosis, gastrointestinal, término-terminal, abierta, continua, sutura manual, en técnica invertida

La estructura de la pared del intestino grueso y delgado es muy similar. La baja proporción de tejido conectivo y fibras colágenas en la túnica mucosa es responsable de la reducida resistencia mecánica de una sutura mucosa sola.
La tela submucosa, compuesta de tejido conectivo con un armazón de fibras colágenas dispuestas en una rejilla tridimensional en forma de tijera y redes elásticas, forma en todas las partes del tracto digestivo la parte “portante” de la sutura intestinal. Un lecho de sutura confiable es también la túnica muscular, y el recubrimiento seroso permite mediante la exudación de fibrina un cierre hermético a gases y líquidos ya 4-6 horas después de la sutura intestinal.
En esto juega el intestino grueso un papel especial. Debido a varias particularidades, la tasa de complicaciones es más alta aquí. Las causas de esto son una circulación colateral escasa, la falta de recubrimiento seroso en partes del colon ascendente y descendente así como en todo el recto extraperitoneal y un menor contenido de colágeno en la pared del intestino grueso con una mayor actividad de colagenasa. A esto se suma el mayor riesgo de infección debido al aumento de la concentración de bacterias en un factor de 10 millones. Además, los anaerobios se encuentran en el intestino grueso 1000 veces más frecuentemente que las bacterias aeróbicas.

La densa anastomosis mediante sutura segura constituye una parte importante de la cirugía abdominal. El objetivo de cualquier sutura en el tracto digestivo es, por un lado, la restauración de una capa interna impermeable a líquidos y gases con el menor impacto isquémico posible en los bordes de corte. Por otro lado, debe garantizar la resistencia contra todas las cargas físicas como la presión interna variable, la peristalsis, la tensión longitudinal y la presión externa de los órganos vecinos. Todo esto debe lograrse mediante una técnica simple y rápida con el objetivo de una contaminación mínima del campo operatorio, así como la implantación de pocos cuerpos extraños óptimamente tolerados.
El material de sutura actúa en el tejido como un cuerpo extraño; apoya y perturba la curación al mismo tiempo. Estudios experimentales en animales demuestran que la resistencia de una anastomosis, al probar su presión de ruptura, disminuye hasta el cuarto día y luego aumenta nuevamente, hasta alcanzar valores normales alrededor del décimo día.
Sin embargo, el material del hilo actúa como un cuerpo extraño que retrasa la curación y aumenta el riesgo de infectividad de gérmenes patógenos. Para reducir esta irritación por cuerpo extraño, existen varias posibilidades: mantener baja la masa del material de sutura a implantar, aplicar sustancias absorbibles que permanezcan solo durante la duración de la función de sujeción real y usar materiales con un potencial de irritación bajo.
La curación de las anastomosis intestinales transcurre como en otras heridas en tres fases. La primera fase, que dura hasta el cuarto día, se caracteriza por la exudación de fibrina y componentes sanguíneos. En este tiempo, la resistencia mecánica de la sutura depende del material de sutura utilizado. En la segunda fase, del 4.º al 14.º día, domina la proliferación vascular y de fibroblastos. En la tercera fase, que dura varios meses, se reorganizan las capas de la pared intestinal.

La mayoría de las suturas para el tracto digestivo se concibieron como suturas individuales (Jobert, Lembert, Halstedt, Herzog, Gambee, Allgöwer, Gussenbauer, Czerny, Wölfler, Albert, v. Mikulicz, etc.). La sutura individual posee la ventaja de que no acorta la longitud de la sutura al tensarla y no constriñe el lumen.
Las ventajas de la sutura continua son el ahorro de tiempo en comparación con la sutura individual, más intensiva en material, y la adaptación de la tensión de la sutura al estado de llenado de la región de la anastomosis. Mientras que en la sutura individual, debido a la tensión aumentada con un llenado fuerte del lumen intestinal, se producen huecos entre las suturas, en una anastomosis suturada de manera continua se distribuye uniformemente sobre toda la circunferencia. Se previene la salida de material contaminado al entorno y se dificulta la formación de abscesos.