Técnica de sutura y nudos

Se distinguen los nudos a una mano y a dos manos. En la técnica a una mano, una mano mantiene el hilo constantemente bajo tensión o en tracción, mientras que la otra mano ata un nudo o una lazada. En la técnica a dos manos, ambas manos atan de manera igualitaria y generan así directamente un asiento seguro del nudo (véase el vídeo nudo quirúrgico). Las desventajas de la técnica a dos manos son la falta de tensión en ambos extremos del hilo y la mayor dificultad para aprenderla.
La técnica a una mano combina alternadamente el nudo con el dedo índice y el nudo con el dedo medio. Un asiento seguro del nudo se logra mediante el cambio de la mano de tracción/del hilo de tracción.
Las ventajas de esta técnica son la mayor velocidad de atado, el mantenimiento continuo de la tensión del hilo (lo que es especialmente útil en profundidad, por ejemplo en la pelvis menor) y la mayor facilidad para aprenderla. En general, se aplica que solo dos lazadas superpuestas (es decir, dos nudos) garantizan un asiento seguro. Las dos primeras lazadas se fijan definitivamente mediante el cambio de la mano de tracción/del hilo de tracción. La primera lazada determina la tensión sobre el tejido, la segunda fija la primera sobre ella.

En las siguientes secuencias de vídeo se presentan las técnicas básicas para la técnica de nudo a una mano desde la perspectiva del diestro. El “hilo de tracción” se encuentra siempre en la mano izquierda y el “hilo de nudo” en la mano derecha.

Los extremos del hilo se sostienen entre el pulgar y el índice. El hilo con el que se va a anudar debe el hilo de tracción inicialmente cruzar por debajo, para evitar un sobrearrojo que pondría en peligro el asiento seguro del nudo. Los dedos medio y anular se colocan sobre el hilo de nudo y la mano derecha se abre (rotada externamente), de modo que se mira en la palma de la mano. Al mismo tiempo, el hilo de tracción se coloca sobre los dedos medio y anular de la mano derecha. Ahora tira el dedo medio derecho flexionado del hilo de nudo por debajo del hilo de tracción. Mientras el pulgar y el índice de la mano derecha sueltan el hilo de nudo, este se fija entre el dedo medio nuevamente extendido y el anular y se tira hacia atrás a la derecha, para crear el nudo. Finalmente, el índice derecho guía el nudo a lo largo del hilo de tracción hacia abajo.
En el ejemplo se muestra un nudo base y dos nudos siguientes, donde en el último nudo se logra la contra-direccionalidad mediante el cambio de la mano de tracción. Para hilos trenzados se recomiendan un total de 4 nudos. Las últimas dos lazadas deben anudarse con un cambio de la mano de tracción/ del hilo de tracción. Para hilos monofilamento se recomiendan 6-8 nudos. Después de las primeras dos lazadas también aquí todos los nudos adicionales deben anudarse con un cambio de la mano de tracción/ del hilo de tracción, para lograr la contra-direccionalidad y así un asiento seguro del nudo.

Nota: Para evitar un sobrearrojo del nudo pueden alternativamente (no mostrado en la película) las manos cruzarse después de anudar.

La mano de tracción sujeta el extremo del hilo con el pulgar y el dedo índice, la mano de anudado el suyo entre el pulgar y el dedo medio. El hilo con el que se anuda cruza ahora inicialmente el hilo de tracción, para evitar un sobrearrojo. El hilo de anudado se carga sobre el dedo índice, para llevar luego este dedo sobre el hilo de tracción. De esta forma surge entre los dos hilos una “abertura”. Luego se dobla el dedo índice de la mano de anudado lo suficiente como para que su punta pueda colocarse detrás del hilo de anudado. Si ahora se estira nuevamente el dedo índice, arrastra con ello el hilo de anudado a través de la abertura hacia adelante. A continuación, el hilo de anudado se fija entre el dedo índice y el medio y el nudo surge mediante un movimiento lateral de la mano derecha. Finalmente, el nudo debe guiarse (no mostrado en la secuencia de película) nuevamente a lo largo del hilo de tracción hacia abajo.
En el ejemplo se muestra un nudo base y dos nudos siguientes, donde en el último nudo se logra la contrarrotación mediante el cambio de la mano de tracción.

Nota: El nudo sobrearrojado no se guía hacia abajo en la secuencia de película; no permitiría un agarre seguro. Aquí también se pueden cruzar alternativamente las manos, para evitar un sobrearrojo.

El nudo de marinero es el nudo más fiable del cirujano. Se forma aquí mediante una combinación de los dos nudos mostrados arriba guiados con el dedo medio o el índice en técnica a una mano. Gracias a la dirección opuesta de las dos lazadas/nudos superpuestos se garantiza un asiento seguro.
La primera lazada determina la tensión sobre el tejido, la segunda fija el nudo.
Para mejorar aún más el asiento del nudo, se pueden añadir más nudos de marinero.

Nota: Un mayor número de nudos (aprox. 6 a 8) puede compensar el peor asiento del nudo de un hilo monofilamento.

El nudo deslizante es una combinación de los dos nudos mostrados arriba guiados con el dedo medio o el índice, una técnica con una sola mano que se adapta especialmente para anudar en profundidad, ya que el hilo está bajo tensión continua y garantiza un buen asiento del nudo. Los primeros dos nudos deben crearse con la misma técnica (guiada por el dedo medio o el índice). Dependiendo de la técnica elegida, solo en la primera vez se debe cruzar por encima o por debajo. De este modo, se crean dos nudos en la misma dirección que se aprietan firmemente a lo largo del hilo de tracción, pero también pueden soltarse nuevamente; por lo tanto, pueden deslizarse. Mediante un nudo en dirección opuesta, los primeros dos se fijan entonces en su posición. En el ejemplo mostrado, el nudo del dedo índice fija los dos nudos previos del dedo medio. Siguen dos nudos adicionales del dedo medio con un cambio de la mano de tracción / del hilo de tracción. De esta manera, el nudo se fija definitivamente.

También representa una combinación de nudos con el dedo medio y el índice, en la que las dos técnicas se ejecutan simultáneamente. Se crean inmediatamente dos nudos que ya están bastante firmes, para luego ser fijados definitivamente por uno más. El nudo quirúrgico es adecuado, por ejemplo, para la fijación de drenajes o catéteres venosos centrales.

La pinza se sostiene como una herramienta de escritura. Se deben utilizar pinzas quirúrgicas que eviten magulladuras en los bordes de la piel que obstaculicen la cicatrización de la herida.
En el ejemplo se utiliza un portaagujas según Hegar/Olsen con un mango de anillos, a través de cuyas dos aberturas se introducen el pulgar y el dedo anular. El dedo medio descansa sobre la abertura del anillo en la que está el dedo anular y el dedo índice se coloca sobre las ramas para guiar. El portaagujas debe guiarse preferiblemente solo con las falanges distales de los dedos.
De la misma manera se maneja la tijera.

La aguja se sujeta generalmente en la transición del tercio proximal al medio en el portaagujas, nunca en la zona del punto de armadura, que representa un punto de rotura predeterminado para el hilo fijado.
Los hilos, especialmente los monofilamentos trenzados, no deben sujetarse nunca con el portaagujas, ya que esto provoca microdaños y una disminución de la resistencia a la tracción. Para anudar, el portaagujas sujeta el hilo muy distal en una zona que se cortará posteriormente.

La sutura de la herida debe realizarse hacia el operador. La distancia entre dos suturas es generalmente entre 0,5 y 1,5 cm. Distancias mayores permiten que secciones de la herida se abran y favorecen la contaminación.
Los puntos de entrada y salida de una sutura cutánea deben tener una distancia suficiente al borde de la herida para evitar desgarros y no afectar la irrigación de los bordes de la herida. Deben realizarse a una distancia de 5 a 7 mm del borde de la herida. Condiciones de herida edematosas o bajo tensión permiten distancias mayores.

La aguja debe penetrar la piel perpendicularmente, no tangencialmente; se debe elegir una ejecución de la aguja adecuada a la situación de la herida.La aguja debe salir en el centro de la herida y volver a insertarse para el lado opuesto. Se debe tener en cuenta que el punto de salida sea exactamente opuesto al de entrada, para evitar bordes de herida distorsionados.