De acuerdo con los requisitos actuales para los materiales de sutura quirúrgicos, se postulan las siguientes propiedades:
- Alta resistencia a la rotura del hilo y al quiebre del nudo
- Inducción de reacciones tisulares mínimas/daños tisulares
- Ausencia de capilaridad y, por lo tanto, ausencia de hinchazón en el tejido
- Inhibición de infecciones
- Deformabilidad mínima o deformabilidad reversible y predecible (efecto de banda elástica)
- Buena manipulación (flexibilidad, suavidad, capacidad de anudado)
- Óptima estabilidad del nudo
- Reabsorbibilidad
Materiales de sutura sintéticos no reabsorbibles:
- Polivinilalcohol (Synthofil®): El polivinilalcohol se introdujo en el mercado en 1931 en colaboración entre B.Braun-Melsungen y Wacker-Chemie como el primer material de sutura sintético.
- Poliamidas (Nylon®, Perlon®, Supramid®): Las fibras fabricadas a partir de poliamida tienen una gran resistencia, suavidad y elasticidad, y además tienen la ventaja de ser hidrófobas y no hincharse en agua (Braun, B. 1954). Sin embargo, tienen la propiedad de descomponerse en meses o años, quedando los fragmentos de rotura en el organismo.
- Poliólefinas (Polietileno, Polipropileno = Synthofil®, Mersilene®)
Materiales de sutura sintéticos reabsorbibles:
- Ácido poliglicólico: Muestra una alta resistencia a la tracción así como un grosor de hilo uniforme, de modo que el operador puede utilizar un grosor de hilo menor en comparación con el catgut para la misma resistencia de sutura (Walsch G. 1976). A diferencia del catgut, que se degrada enzimáticamente, la degradación de PGS se produce por hidrólisis, se descompone gradualmente en el tejido en ácido glicólico y tiene un tiempo de función de aprox. 25 días (reabsorbible a corto plazo). La reacción tisular alrededor del hilo es claramente menor que con el catgut (Artandi C. 1980). En 1979 se introdujo en el mercado el mejorado Dexon-S® (B.Braun-Dexon).
- Poliglactina 910: En 1974 se desarrolló la poliglactina 910, conocida como Vicryl® (violeta, trenzada); surge por copolimerización del ácido glicólico y el ácido láctico (Ethicon). Al igual que los hilos de PGS, los hilos de poliglactina 910 tienen un tiempo de función de aprox. 30 días y se clasifican como reabsorbibles a corto plazo. Vicryl ®rapid es incoloro. Se reabsorbe más rápidamente con una alta resistencia a la tracción inicial.
- Polidioxanona (PDS®) y Poligliconato (Maxon®): En 1981 se logró por primera vez la producción de un material de sutura reabsorbible monofilamento con polidioxanona (PDS®). En 1983, Lünstedt y Thiede publicaron resultados de investigaciones sobre la resistencia a la tracción en el nuevo material de sutura y demostraron la reabsorbibilidad a mediano plazo del hilo con un tiempo de función de 60 a 80 días. De manera similar se comporta el poligliconato producido en 1984 (una mezcla de ácido poliglicólico y carbonato de trimetileno). Es monofilamento y tiene un tiempo de función de 40-60 días (Knoop et al. 1987) (Lünstedt B. Thiede A. 1983).
- Poliglecaprona: En 1992 se añadió la poliglecaprona como Monocryl®. Es monofilamento y reabsorbible; violeta o incoloro (para sutura cutánea) en el comercio. A pesar de su tiempo de función ultracorto, tiene una alta resistencia a la tracción inicial y un perfil de resistencia a la tracción favorable.
Multifilamentario
Se obtiene un hilo trenzado mediante el trenzado (encaje) de hilos delgados. En esta técnica, para unir hilos individuales en un hilo más fuerte, las fibras se encuentran más o menos transversales al eje longitudinal del hilo (Nockemann P. F. 1992). El hilo de poliamida trenzado es, en contraste con la forma monofilamento, suave, pero también muy elástico. Esta alta elasticidad requiere un cierto ajuste en la técnica de sutura y exige un anudado de tres a cuatro veces si las ligaduras deben quedar fijas. (Braun B. 1954)
Monofilamentario
Los hilos monofilamento consisten en un solo hilo, poseen una superficie lisa y, en comparación con hilos multifilamento del mismo material crudo, una mayor rigidez, es decir, se caracterizan por una menor flexibilidad en comparación con hilos polifilamento. En hilos más gruesos, esta rigidez, que poseen todos los hilos monofilamento, empeora la manipulación. En particular, se anudan peor. Sin embargo, la superficie lisa y cerrada, así como el interior completamente cerrado, evitan la capilaridad en los hilos monofilamento. Al mismo tiempo, poseen la mejor capacidad de deslizamiento a través del tejido (Nockemann P. F. 1992). Las tres formas de estructura del hilo se pueden rastrear en la historia del nailon: Inicialmente, el nailon llegó al mercado como hilo sintético monofilamento, que mostraba las propiedades específicas de uno de estos. Los extremos del hilo en el nudo actuaban fácilmente como púas debido a la homogeneidad. Así, debido a las desventajas observadas de un hilo monofilamento, surgió la demanda de un hilo de nailon retorcido. El corte en el tejido debe mantenerse lo más bajo posible. Mediante la fusión y extrusión de las poliamidas, se pudieron producir cerdas y hilos de cualquier grosor. Así, los hilos de poliamida monofilamento, especialmente en diámetros finos para suturas cutáneas, tendinosas, vasculares, nerviosas, específicamente para uso en microcirugía y neurocirugía, así como en (29) oftalmología, llegaron al mercado y permitieron el desarrollo y mejora de las disciplinas quirúrgicas.
Pseudomonofilamentario
Entre los dos grupos de hilos monofilamento y polifilamento se encuentran los hilos pseudomonofilamento. Aquí, el interior del hilo, la llamada alma del hilo, consiste en un material multifilamento, que le da al hilo su suavidad en la manipulación, especialmente al anudar. La superficie lisa, que le da al medio de sutura la propiedad externa, forma un recubrimiento similar a un manto. Este puede consistir en el mismo material crudo que el alma del hilo. En el otro caso, los haces de fibras retorcidas o trenzadas se recubren posteriormente con una segunda masa deslizante delgada. En general, esta piel exterior de mejor deslizamiento representa solo el 1-2 % del diámetro del hilo. Habitualmente, el recubrimiento se rocía posteriormente después de la finalización del hilo. Por lo tanto, resulta solo una capa deslizante muy delgada o aplicada puntualmente sobre el trenzado del hilo (Nockemann P. F. 1980).
Inicialmente, las poliamidas llegan al mercado como monofilamento y encuentran uso en áreas parciales de la cirugía con las propiedades especiales de un hilo monofilamento. La siguiente etapa de desarrollo de la poliamida (desarrollada específicamente para fines quirúrgicos) ya lleva a la producción de hilos pseudomonofilamento. B.Braun informa en 1954 sobre los plásticos modernos y su aplicación en la cirugía y menciona el hilo de poliamida modificado: „Una forma especial entre el hilo monofilamento y el trenzado representa el Supramid de la Badische Anilin- und Soda-Fabrik, Ludwigshafen. Se trata de un hilo de Perlon retorcido, que está como envuelto en un manto del mismo material. Debido a su superficie lisa, requiere un anudado múltiple“ (Braun B. 1954).
Si la estructura del hilo era originalmente trenzada multifilamento, los hilos de PGS hoy son pseudomonofilamento, solo grosores muy pequeños siguen siendo monofilamento (Thiede A. Hamelmann H. 1982). Hoy en día, estos hilos están adicionalmente recubiertos, a saber, Dexon con poliol, Vicryl con poliglactina 370 y estearato de calcio.
Propiedades de la superficie
Los hilos monofilamento tienen una superficie lisa, por lo que en la sutura tisular solo se destruyen pocas células tisulares. Además, actúan como hilos homogéneos no como drenaje, de modo que no puede producirse una inmigración bacteriana desde la piel hacia la herida.
Recubrimiento
En el material de sutura, se hace evidente tempranamente el esfuerzo por poseer hilos que no se hinchen por la absorción del secreción de la herida y así traumatizar los canales de sutura; de ahí la prescripción recurrente de utilizar hilos fuertemente retorcidos y bien encerados.
En los años 60 y 70 del siglo XX se desarrollaron recubrimientos para hilos no reabsorbibles y a partir de mediados de los 70 se introdujeron en el comercio hilos reabsorbibles completamente sintéticos recubiertos como DexonBicolor® y Vicryl®. El recubrimiento también consiste en material reabsorbible.
Smailys et al. (1979) recubrieron diversos materiales médicos, entre ellos materiales de sutura, con antibióticos o heparina mediante electroforesis y ultrasonido. Sin embargo, este intento no ha madurado hasta el uso clínico, aunque este enfoque también se investiga en forma de recubrimiento con quimioterapéuticos (p. ej., para evitar recidivas de anastomosis).
Materiales de sutura del siglo XX y XXI como hilos de PGS, recubiertos con poliol, y hilos de poliglactina, rodeados de poliglactina 370 y estearato de calcio, no deben traumatizar más en el canal de punción (Thiede A. Hamelmann H. 1982).
Armado
En la aguja de ojo de resorte, el hilo salta automáticamente al ojo con un ligero tirón. El desarrollo y concepción de la sutura atraumática, es decir, una conexión continua y firme entre aguja e hilo, fue un importante avance del material de aguja e hilo. El hilo está montado en el extremo de la aguja, utilizando perforaciones simples y perforaciones de eje de canal. El hilo aparece como una extensión directa de la aguja. El trauma tisular es por lo tanto bajo, ya que solo queda una pequeña formación de escalón en la zona de armado. El desarrollo más reciente es el llamado hilo desprendible, en el que la aguja se separa del hilo con un ligero tirón en el portaagujas. La zona de armado está ajustada tan débilmente que el proceso de sutura en sí no se ve afectado, pero una fuerza de aprox. 3-10 N (es decir, 30-100g) es suficiente para inducir el proceso de separación. En esta combinación atraumática de aguja-hilo, se elimina una vez el enhebrado del hilo y el corte que consume tiempo. Originalmente concebida para la cirugía vascular, esta combinación de aguja-hilo ha conquistado meanwhile un lugar fijo en casi todos los ámbitos de la actividad quirúrgica (Thiede A.Hamelmann H. 1982). Las conexiones de aguja-hilo se suministraban inicialmente solo en envases individuales. La lámina de plástico o aluminio trajo una mejora esencial: Los hilos ya estériles externamente se abren directamente para su uso. La segunda lámina exterior desprendible protege la esterilidad del lado exterior de la lámina interior con el hilo, de modo que el operador tiene ahora a su disposición un hilo impecablemente estéril.
Fundamentos y técnicas de la sutura quirúrgica
Las diferentes capas de una herida deben unirse ya sea con suturas individuales o continuas. En este caso, el tejido graso subcutáneo solo debe suturarse si existe una fascia de Scarpa. En estudios randomizados se pudo demostrar el efecto negativo de las suturas subcutáneas después de la excisión de la vena safena. Una sutura adicional del tejido graso conduce aquí a isquemia tisular así como necrosis y, por lo tanto, a un mayor riesgo de infección (P.M Vogt.M.A Altintas. C Radkte. M. Meyer-Marcotty Fundamentos y técnicas de la sutura quirúrgica Chirurg 2009 80: 437-447).
Para lograr un alivio de la tensión en los bordes de la herida y al mismo tiempo una resistencia a la tracción suficiente, las suturas dérmicas son importantes. Actualmente se prefiere material de sutura reabsorbible, que se hunde bajo la dermis mediante punciones dérmicas profundas con dirección de punción invertida, de modo que el nudo quede subdermal. Esta medida reduce al máximo la tensión sobre la sutura cutánea final. Mediante el nudo hundido se reduce la tasa de extrusiones de hilo.
Los materiales de sutura no reabsorbibles fabricados sintéticamente modernos (nailon, polipropileno) así como monofilamentos reabsorbibles (poliglecaprona) son mínimamente reactivos al tejido y por lo tanto se prefieren para el cierre de heridas, especialmente cuando los aspectos cosméticos están en primer plano. Una propiedad importante de los materiales de sutura modernos consiste en inducir la menor reacción inflamatoria posible durante la reabsorción. Ya en el nivel de los materiales no reabsorbibles, las suturas generan menos inflamaciones que las grapas.
La fuerza de retención de una sutura está determinada por la resistencia a la tracción del material. En heridas que están bajo baja tensión, las suturas subcutáneas o intracutáneas continuas dan resultados cosméticos muy buenos. En contraste con las suturas individuales, sin embargo, no permiten un ajuste diferenciado de la tensión de sutura, que puede ser necesario en algunas heridas complejas. Por lo tanto, las suturas subcutáneas continuas requieren punciones dérmicas correctamente colocadas.
Greve y colaboradores mostraron que se lograron muy buenos resultados cosméticos en más de 1500 suturas de hasta 30 cm de longitud con un hilo de polidioxanona reabsorbible. En particular, juega un papel la proximidad del material de sutura a la epidermis. Si los hilos se depositan demasiado superficialmente y además se aumenta la masa del material mediante nudos gruesos, resultan reacciones inflamatorias aumentadas. Por lo tanto, en todas las suturas individuales reabsorbibles se debe prestar atención a una orientación de punción claramente subdermal con eversión de los bordes de la herida para no colocar una sutura intracutánea continua demasiado superficialmente sobre ella.
El cierre de heridas con pegamento tisular se ha favorecido repetidamente en los últimos años. La aplicación clínica hasta ahora se limita a heridas pequeñas superficiales y se utiliza preferentemente en niños. En un estudio prospectivo randomizado más reciente se observó una diferencia notable en la cicatrización de heridas. En el 26% de los casos ocurrieron dehiscencias de heridas en el grupo de pegamento, mientras que no ocurrieron dehiscencias en el grupo de sutura. Por lo tanto, los autores recomiendan que en niños las heridas se cierren mejor quirúrgicamente con una sutura intracutánea reabsorbible.
En un estudio de Stockley y Elson, al usar grapadoras cutáneas se produjo una mayor incidencia de reacciones inflamatorias y quejas correspondientes al retirarlas, así como una cicatrización de cicatrices menos favorable en comparación con las suturas. La única ventaja de las grapas consistió en la rapidez del cierre de heridas. En cuanto a las propiedades de suturas reabsorbibles y no reabsorbibles, no se encontraron diferencias respecto a la calidad de la cicatriz. Sin embargo, al usar suturas subcutáneas internas más delgadas se observó una tendencia a una mejor cicatrización. Entre los diferentes materiales reabsorbibles, el tejido de los hilos monofilamento resultó menos reactivo que el de los hilos trenzados.