Anatomía - Eso-SPONGE® – Terapia de vacío endoluminal para el tratamiento de insuficiencias anastomóticas y perforaciones en el tracto GI superior

Las fugas en el tracto gastrointestinal surgen después de intervenciones quirúrgicas con anastomosis, pero también después de intervenciones endoscópicas como dilataciones o ablaciones de precursores tumorales o carcinomas tempranos mediante resección endoscópica de la mucosa o disección submucosa. El riesgo de una fuga postoperatoria aumenta debido al uso cada vez mayor de conceptos terapéuticos neoadyuvantes en carcinomas de esófago, estómago y recto.

Las anastomosis esofágicas se realizan para la reconstrucción después de resecciones esofágicas y gastrectomías extendidas transhiatal. La tasa de insuficiencia en las anastomosis esofágicas se indica en la literatura entre 0 y 30 por ciento, con tasas de mortalidad de hasta 50 por ciento. Principalmente responsable de los cursos letales es, tanto en insuficiencias de anastomosis como en perforaciones, el desarrollo de una mediastinitis con el cuadro clínico séptico más grave.

Decisivo para el pronóstico de una fuga esofágica debida a insuficiencia anastomótica o perforación es el inicio temprano de una terapia adecuada. Si el inicio de la terapia es más de 24 horas después del evento de perforación, la letalidad supera el 20 por ciento.

Aparte de casos seleccionados, en los que es posible un enfoque puramente conservador con administración sistémica de antibióticos, derivación por sonda y nutrición parenteral, todas las demás estrategias de tratamiento apuntan al cierre del defecto y a un drenaje suficiente del foco séptico extraluminal.

Aproximadamente hasta el año 2000, el tratamiento de las fugas anastomóticas era un dominio puramente quirúrgico (suturas, recreación de anastomosis, resección de discontinuidad como última ratio). Entretanto, se han establecido terapias conservadoras e intervencionistas-endoscópicas. Como procedimientos, se aplican principalmente la colocación de stents, más raramente la terapia sola con pegamento de fibrina o clips.

El método endoscópico más extendido para el tratamiento de fugas en las anastomosis es la colocación de stents autoexpandibles. Se utilizan stents metálicos completamente recubiertos, así como stents de plástico completamente recubiertos. La tasa de éxito para el tratamiento de insuficiencias anastomóticas mediante implantación de stent es en promedio del 50 por ciento.

Ventajas de la implantación de stent:

• sellado inmediato de la fuga
• correspondiente avance rápido en la alimentación oral
• técnicamente sencillo

Desventajas de la implantación de stent:

• requiere, además de una endoscopia, una unidad de fluoroscopia, a la que un paciente posiblemente clínicamente inestable con fallo multiorgánico y sepsis debido a una mediastinitis (varias veces) debe ser transportado.
• problemático en fugas/dehiscencias mayores
• baja estabilidad posicional del stent en fugas cervicales, en la zona de la transición esofagogástrica y postoperatoriamente después de elevación gástrica o interposición de colon (incongruencia luminal)
• estenosis y perforaciones inducidas por el stent, migración del stent, dislocación, sellado insuficiente, crecimiento del stent
• drenaje simultáneo del foco séptico mediante la colocación de drenajes externos percutáneos necesario (generalmente punción controlada por TC)
• Evaluación de la anastomosis o fuga (por regla general después de 2 – 4 semanas) requiere la extracción del stent, ya que el recubrimiento del stent no permite un control óptico de la fuga; posiblemente sea necesario una nueva colocación de stent.

Una opción terapéutica innovadora para las fugas esofágicas representa la terapia de vacío endoscópica.

El cierre asistido por vacío (Vacuum Assisted Closure, VAC) es un procedimiento establecido en el tratamiento de defectos de superficie extensos infectados. El vacío provoca un transporte de secreciones infectadas y reduce el edema de la superficie de la herida. La perfusión del lecho de la herida se mejora y optimiza así los procesos de curación. El tejido de esponja de poliuretano de poro abierto induce la formación de tejido de granulación y acelera la curación de la herida.

El principio del cierre asistido por vacío también se puede utilizar para el tratamiento de defectos accesibles solo endoscópicamente, como los que ocurren en fugas anastomóticas. Para la aplicación de la terapia de vacío en insuficiencias anastomóticas en el recto está disponible el sistema Endo-SPONGE® , que se presenta en el siguiente artículo:

Terapia de vacío endoluminal con el Endo-SPONGE® para el tratamiento de la insuficiencia anastomótica del tracto GI inferior

Con el sistema Eso-SPONGE® , que se presenta en este artículo, existe la posibilidad de aplicar el tratamiento de vacío endoscópico también en fugas esofágicas o insuficiencias anastomóticas torácicas.

Ambos sistemas (Fabricante: B. Braun Melsungen, Alemania) se basan en los principios quirúrgicos probados de cierre de defectos y drenaje. El cierre del defecto se realiza mediante técnica endoscópica, en la que se aplica un vacío terapéuticamente efectivo sobre la zona del defecto a través de una esponja de poliuretano de poro abierto. El drenaje del foco séptico se realiza en la terapia de vacío endoscópica de manera intraluminal, por lo que el drenaje externo percutáneo de la herida requerido en la implantación de stent suele ser innecesario en este procedimiento. Al igual que en la aplicación superficial del sistema VAC, en el tratamiento de vacío intracorporal se crea una herida estable que sana de forma secundaria, que debe cicatrizar después de finalizar la terapia de vacío.

Mediante la colocación endoscópica de la esponja, es posible la implantación de los sistemas de drenaje en cualquier posición del tracto intestinal accesible por gastroscopia bajo visión endoscópica. Se distinguen la colocación intraluminal de la esponja con sellado del defecto y la colocación intracavitaria de la esponja en una cavidad de herida extraluminal.

En la variante intracavitaria se realiza la colocación del drenaje de esponja a través del defecto transmural hacia una cavidad de herida extraluminal. Si el defecto de la pared no es pasable para el endoscopio, se requiere una dilatación (punta del endoscopio o dilatación con balón). Tras la colocación de la esponja dentro de la cavidad de la herida y la aplicación de vacío, la cavidad de la herida colapsa alrededor de la esponja de poliuretano. De este modo, el tubo de drenaje es rodeado de forma estanca por los bordes del defecto de la pared y la cavidad de la herida se cierra hacia el lumen intestinal. En este caso, se deben utilizar cuerpos de esponja que sean claramente más pequeños que la cavidad de herida extraluminal.

En la variante intraluminal el drenaje de esponja permanece dentro del lumen intestinal y se coloca aquí a la altura del defecto de la pared. Tras la aplicación de vacío, el epitelio superficial se adhiere al cuerpo de esponja del drenaje. El defecto de la pared se cierra mediante el cuerpo de esponja superpuesto y la secreción de la herida se drena hacia el lumen. Dado que el lumen esofágico colapsa debido al efecto de succión, la nutrición enteral solo es posible mediante una sonda de alimentación o una PEG.

Las ventajas del tratamiento con Eso-SPONGE® son:

• Drenaje continuo, sin estancamiento de secreciones
• Control de la infección
• Desbridamiento, limpieza rápida de la cavidad de la herida
• Promoción de la granulación
• Reducción mecánica de la cavidad de la herida