Gastrectomía subtotal, tipo Billroth II con reconstrucción Roux-en-Y

Apertura del abdomen mediante una incisión mediana en el abdomen superior, que se extiende caudalmente con una circuncisión izquierda del ombligo. Tras la colocación de retractores y separadores de la pared abdominal, se procede a la exploración de la cavidad abdominal con evaluación de la localización y extensión del tumor primario, de la afectación de los ganglios linfáticos y de las metástasis en órganos.

El omento mayor se pliega hacia arriba y se tensa contra el colon transverso con tracción dosificada. El omento mayor se disecciona inmediatamente en el borde superior del colon transverso y se abre la bolsa omental.
Después de la movilización de la flexura cólica derecha y de la pars descendens del duodeno, así como de la separación cuidadosa del omento mayor adherido al mesocolon en el lado derecho, se procede a la sección de los vasos gastroepiploicos que entran aquí. En este proceso, la V. gastroepiploica dextra se secciona antes de su desembocadura en la V. mesenterica sup. y la arteria homónima en su origen de la A. gastroduodenalis.

La linfadenectomía (LAD) comienza en el hilio hepático, abarca el Lig. hepatoduodenale y se continúa a lo largo de la A. hepatica communis hasta el Truncus coeliacus.

Después de realizar la colecistectomía, cuya representación se omite aquí, se procede con tijeras bipolares a la incisión cercana al hígado del Omentum minus, que comienza en el lado izquierdo lateral del Lig. hepatoduodenale y se continúa hasta la altura del cardias. Elevación del tejido conectivo junto con los ganglios linfáticos (GL) contenidos en él sobre la A. hepatica communis en el borde izquierdo del Lig. hepatoduodenale mediante pinzas y visualización de la arteria. Liberación paso a paso del haz de tejido de GL (Estación 12) sobre la V. portae y el Ductus choledochus. Mediante la introducción del dedo índice en el Foramen Winslowii, se pueden palpar con el pulgar y el dedo índice las Aa. hepatica communis et propria, V. portae y, en su caso, ganglios linfáticos sospechosos. Luego, evacuación de la estación de GL 13 entre la cabeza del páncreas y la V. cava.

La A. gastrica dextra se secciona entre pinzas Overholt y se liga. Después de rodear con una cinta la A. hepatica propria, el haz de tejido linfático (Estación 8) se tira hacia craneomedial y se disecciona paso a paso mediante las tijeras bipolares a lo largo de la A. hepatica communis en dirección al tronco celíaco in toto, debiendo la disección realizarse inmediatamente en la adventicia de los vasos, ya que los ganglios linfáticos se adhieren a ella. El rodeo de la A. hepatica communis con un Vessel-Loop facilita la preparación. El límite dorsal de la disección linfática es la cara anterior de la V. cava inferior.

Los orígenes de la A. hepatica communis y de la A. lienalis del tronco celíaco se representan como se describió anteriormente y se liberan del haz de tejido LK. Con la separación cercana al tronco de la A. gastrica sinistra y la entrega del haz de tejido LK, la LAD está completa. El origen del Tr. coeliacus y la aorta no se disecan libres.

Mediante una pinza de agarre de órganos colocada en la curvatura mayor se tira el estómago de forma dosificada hacia craneal, de modo que el bazo y el ligamento gastroesplénico queden bien accesibles. Las adherencias hacia el bazo se liberan mediante tijeras bipolares.
Transección por el lado izquierdo del ligamento gastrocólico hasta el límite de resección proximal. Aquí transección de la arcada gastroepiploica, con preservación segura de los vasa gastricae breves.
Determinación del límite de resección por el lado de la curvatura menor 2 cm distal a la cardia.
Resección mecánica del estómago con aparatos de grapado y corte rectos (en el ejemplo del vídeo se utilizan aparatos reutilizables con longitudes de cargador de 50 y 90 mm).

Tracción del duodeno proximal ca. 2 cm distal del píloro y sección con un aparato de grapado cortante recto (50 mm).

En el ejemplo del vídeo, el tumor en la zona de la pared posterior del estómago está adherente a la cápsula pancreática y al mesocolon transverso. Estas adherencias deben prepararse con cuidado y permanecer en el preparado. De esta forma, por un lado, no se debe lesionar el páncreas, por otro lado, el tumor debe extirparse en tejido sano. Finalmente, el reseñado puede recuperarse.

Nota: En el ejemplo del vídeo, se trata de adherencias inflamatorias en el entorno del tumor, que hacen necesaria una resección conjunta de la cápsula pancreática y partes del mesocolon transverso.