Terapia quirúrgica del carcinoma gástrico distal
El objetivo de la terapia quirúrgica del carcinoma gástrico es, en todos los estadios potencialmente curables, extirpar completamente el tumor con su área de drenaje linfático y, en caso de infiltración de órganos adyacentes, ampliar la intervención en el sentido de una resección en bloque extendida para lograr una situación R0.
Durante mucho tiempo, la gastrectomía se consideró el estándar para el tratamiento del carcinoma gástrico, antes de que en estudios aleatorizados se pudiera demostrar de manera inequívoca que la gastrectomía total en el carcinoma gástrico en el tercio distal no ofrece ninguna ventaja en cuanto a una resección R0 en comparación con una resección subtotal del estómago (3, 8). Basado en las recomendaciones de la Japanese Gastric Cancer Association (véase Guidelines) y del Estudio Alemán de Carcinoma Gástrico de 1992 (15), en la selección del alcance de la resección, la localización del tumor es decisiva en primer lugar:
- Carcinoma en el tercio distal del estómago → resección subtotal 4/5
- Carcinoma en el tercio medio → gastrectomía
- Carcinoma en el tercio proximal con afectación de la cardia → gastrectomía extendida con resección transhiatal de porciones distales del esófago
Otras indicaciones para una gastrectomía total son la linitis plástica, una forma especial del carcinoma gástrico que conduce a una infiltración difusa de la pared gástrica (generalmente carcinoma de células en anillo de sello) y carcinomas que afectan varias subregiones anatómicas (tercio superior, medio e inferior del estómago).
Resección subtotal distal versus gastrectomía en el carcinoma gástrico
Mientras que en el carcinoma gástrico temprano de tipo intestinal la extensión del tumor se muestra predominantemente en límites macroscópicamente reconocibles, en el estadio avanzado, especialmente en el tipo difuso, puede haber un crecimiento discontinuo, de modo que una pared gástrica macroscópicamente no sospechosa puede ser engañosa. Para lograr una resección R0, por lo tanto, en el tipo difuso se debe mantener un margen de seguridad oral de 8 cm in situ, en el tipo intestinal de 5 cm. Bajo este aspecto, en el carcinoma gástrico temprano de ambos tipos, así como en el tipo intestinal en estadios avanzados con localización del tumor en el tercio medio y distal, está indicada una resección subtotal distal del estómago. Con el conocimiento de la asignación histológica del tipo de tumor y el cumplimiento de los márgenes de seguridad orales recomendados, se puede planificar el alcance de la resección ya de forma preoperatoria (9, 13, 14).
En la resección subtotal distal del estómago, para lograr la ausencia de tumor en el margen de resección oral, se requiere la extirpación de aproximadamente el 80 % del estómago aboral. El plano de resección proximal debe estar aproximadamente 2 cm subcardial en el lado de la curvatura menor y en la curvatura mayor por encima de la confluencia de los vasos gastroepiploicos derecho e izquierdo, el límite de resección distal se encuentra aproximadamente 3 cm postpilórico. Además de la resección del estómago y la linfadenectomía, son necesarias una resección del omento menor con separación cerca del hígado, así como una resección subtotal del omento mayor. Este último se reseca completamente en la gastrectomía (14, 17).
En carcinomas en el tercio proximal del estómago, es necesaria una gastrectomía extendida transhiatal. Un abordaje transtorácico solo está indicado si con el acceso transhiatal no se puede lograr la ausencia de tumor en el margen de resección esofágico distal, lo que se puede verificar mediante un examen de corte rápido intraoperatorio. No se recomienda un abordaje transtorácico primario (13, 17).
Estudios han demostrado que en localizaciones tumorales en el tercio medio y distal, la resección subtotal distal del estómago y la gastrectomía conducen a resultados de tratamiento idénticos. No existe diferencia significativa en cuanto a la morbilidad y letalidad postoperatorias, al respetar los márgenes de seguridad orales no surgen diferencias en las tasas de supervivencia a cinco años. Sin embargo, la resección subtotal presenta en general una mejor calidad de vida que la gastrectomía (3, 8, 17).
Actualmente, los diferentes procedimientos de resección se realizan predominantemente de manera convencional. El número de resecciones realizadas por laparoscopia, especialmente en el carcinoma gástrico temprano, aumenta constantemente, aunque una evaluación final del valor de las técnicas mínimamente invasivas no es posible en la actualidad debido a la falta de estudios aleatorizados con mayores números de casos y resultados a largo plazo (2, 10, 18).
Reconstrucción del paso intestinal
Tras una resección subtotal distal del estómago, el paso intestinal se restaura generalmente mediante una gastrojejunostomía término-lateral. Para evitar al paciente un reflujo biliar muy gravoso con gastritis por reflujo (en la gastrectomía: esofagitis), se recomienda una reconstrucción en Y de Roux con un asa de al menos 40 cm de longitud entre la anastomosis oral y la yeyunoyeyunostomía en Y de Roux. Una anastomosis de punto de pie de Braun no previene completamente el reflujo alcalino.
Linfadenectomía (“LAD”)
Además de una resección R0, el alcance de la diseminación tumoral a través de las vías de drenaje linfático es un factor pronóstico esencial del carcinoma gástrico, por lo que también el área de drenaje linfático de un carcinoma gástrico debe resecarse con un margen de seguridad suficiente para lograr una mejora del pronóstico para el paciente, lo que se expresa en la extirpación de un número suficiente de ganglios linfáticos no afectados por carcinoma. Si menos del 20 % de los ganglios linfáticos extirpados están afectados, el pronóstico es claramente mejor que con una afectación ganglionar menos favorable (20). Por lo tanto, se debe extirpar el mayor número posible de ganglios linfáticos, pero sin poner en peligro el beneficio de la LAD por un aumento de la morbilidad y mortalidad.
En cuanto a la radicalidad de la disección de ganglios linfáticos en el carcinoma gástrico, existen tres estudios europeos prospectivos aleatorizados que compararon la LAD en el compartimento 1 (ganglios linfáticos perigástricos) con la LAD extendida (compartimento 1 y 2 = ganglios linfáticos de la A. gastrica sinistra, truncus coeliacus, A. hepatica communis, A. lienalis y lig. hepatoduodenale), la llamada D2-LAD (1, 6, 7).
En el estudio neerlandés (1) y en el estudio inglés (6), la morbilidad y la mortalidad tras la LAD extendida estaban claramente aumentadas, aunque en ambos estudios la proporción de pacientes en los que se realizó una esplenectomía y/o resección de la cola del páncreas fue significativamente mayor. Al examinar más de cerca ambos estudios, se observa que el aumento de la morbilidad o mortalidad se debía principalmente a complicaciones derivadas de una intervención pancreática y especialmente de una esplenectomía. En el tercer estudio de D2-LAD (7) se consideraron intervenciones preservadoras del bazo y del páncreas, no se apreció una diferencia significativa en la morbilidad y mortalidad en comparación con la D1-LAD. Una revisión Cochrane de 2004 subraya una mayor precisión en la estadificación y una mejora del pronóstico mediante la D2-LAD (12).
Si una extensión de la D2-LAD mediante disección adicional de ganglios linfáticos paraaórticos es útil, se investigó en un estudio japonés aleatorizado (16). En comparación con la D2-LAD, la morbilidad y la mortalidad solo aumentaron ligeramente, aunque no se pudo constatar una diferencia significativa en cuanto al pronóstico. Por lo tanto, no se puede recomendar una extensión adicional de la D2-LAD.
Conclusión: Con una preparación sutil, la morbilidad y la mortalidad en una D2-LAD no son mayores que en la D1-LAD. La D2-LAD conduce, con una renuncia consecuente a la esplenectomía (con/sin resección de la cola del páncreas), a una mejora del pronóstico del carcinoma gástrico.
Esplenectomía y resección de la cola del páncreas
No se debe realizar una esplenectomía rutinaria en el carcinoma gástrico y tampoco está justificada en el marco de una gastrectomía (5). Una resección distal del páncreas con/sin esplenectomía puede ser útil en un estadio T4, aunque solo si con ello se puede lograr una resección R0 (11).
Resección endoscópica de carcinomas gástricos tempranos
Los carcinomas gástricos tempranos superficiales limitados a la mucosa (T1aN0M0) pueden resecarse endoscópicamente, ya que el riesgo de metástasis en ganglios linfáticos es del 0 – 2 %. Sin embargo, si las porciones superficiales de la submucosa ya están afectadas, la tasa de metástasis en ganglios linfáticos aumenta al 25 %. Según la clasificación japonesa de los carcinomas gástricos, en los carcinomas mucosos se puede realizar una resección endoscópica submucosa en:
- Lesiones < 2 cm del tipo elevado,
- Lesiones < 1 cm del tipo plano,
- sin ulceración,
- grado de diferenciación histológica bueno a moderado (G1–G2).
El objetivo es la resección en bloque R0 respetando los márgenes de seguridad en función de la histología tumoral (tipo intestinal: 4 – 5 cm, tipo difuso: 5 – 8 cm). Los pacientes con colonización por Helicobacter pylori deben recibir un tratamiento de erradicación.
Situaciones paliativas
La actual guía S3 sobre la cirugía del carcinoma gástrico ha emitido declaraciones basadas en consenso para la estenosis tumoral sintomática, el sangrado tumoral y la terapia de metástasis sobre la base de estudios existentes:
Estenosis tumoral
- Implantación de stent, gastroenterostomía, sonda de alimentación yeyunal o radiación paliativa
- resección paliativa: solo en casos excepcionales, ya que no hay evidencia suficiente
Sangrado tumoral
- hemostasia endoscópica; si no es posible o ineficaz:
- embolización angiográfica
- resección paliativa como última ratio
- sangrado crónico por goteo: radiación paliativa
Metástasis
Actualmente no hay evidencia suficiente de la efectividad de medidas quirúrgicas en metástasis en cuanto a la supervivencia. En casos individuales, la resección de metástasis orgánicas aisladas (hígado, ovario) sin presencia de carcinomatosis peritoneal puede ser considerada.