Perioperatives Management - Gastrectomía

• Carcinoma gástrico primario
• Carcinoma en el estómago operado
• Individualmente en metástasis resecables, carcinomatosis peritoneal local (P1), tumores recurrentes (carcinoma del muñón gástrico)
• En el enfoque terapéutico curativo y resecabilidad local existe básicamente la indicación quirúrgica siempre que no existan factores de riesgo masivos (enfermedades previas o estado general del paciente, véase contraindicaciones)
• En tumores localmente avanzados debe realizarse una quimioterapia pre/perioperatoria
• En el enfoque terapéutico paliativo puede estar indicada la gastrectomía en raros casos (p. ej., hemorragia, perforación, estenosis).

Para lograr márgenes de resección libres de tumor (R0), excepto en carcinomas mucosos (T1a N0 M0), debe mantenerse en general un margen de seguridad proximal en el estómago de 5 cm (tipo intestinal según Lauren) o 8 cm (tipo difuso según Lauren) in situ. La disección de los ganglios linfáticos de los compartimentos I y II se denomina LAD D2 y representa la linfadenectomía estándar en el carcinoma gástrico. Puede considerarse como el estándar de oro.

La extensión de la resección (gastrectomía total versus subtotal) está determinada por la localización/extensión del tumor y el margen de seguridad requerido por el tipo histológico.

Situación especial carcinoma gástrico precoz
Se define como carcinoma gástrico precoz un tumor que, independientemente del estado de los ganglios linfáticos, la extensión superficial y la metastasización a distancia, está limitado a la mucosa y submucosa de la pared gástrica. Por definición, la muscularis propia del estómago está libre de tumor.

Existen diferencias en los carcinomas precoces en la frecuencia de una posible metastasización en ganglios linfáticos. Los tumores que ya han infiltrado la submucosa no entran en consideración para una terapia endoscópica, ya que se debe esperar metástasis en ganglios linfáticos con una probabilidad del 4-20 %. 

Aproximadamente el 5 % de los pacientes presentan un carcinoma gástrico precoz de tipo mucoso (pT1m), en el que es posible un enfoque terapéutico curativo mediante una resección endoscópica, ya que la probabilidad de metastasización en ganglios linfáticos es extremadamente baja. Los pacientes afectados tienen un pronóstico excelente con una tasa de supervivencia a cinco años de > 90 %.

Indicaciones para la resección endoscópica
Los carcinomas gástricos superficiales limitados a la mucosa (aproximadamente el 5 % de los pacientes) pueden tratarse con una resección endoscópica considerando los siguientes criterios:

• Lesiones de < 2 cm de tamaño en tipos elevados
• Lesiones de hasta 1 cm de tamaño en tipos planos
• Grado de diferenciación histológica: bueno o moderado (G1/G2)
• Sin ulceración macroscópica
• Invasión limitada a la mucosa

En el caso presentado se trata de un tumor gástrico exulcerado de 5 cm de tamaño en la curvatura mayor, transición del tercio medio al distal del estómago. Histológicamente se trata de un carcinoma gástrico de tipo intestinal según Lauren, endosonográficamente uT2, en el estadiaje tumoral no hay indicios de metástasis en ganglios linfáticos o a distancia. Por lo tanto, indicación para gastrectomía con linfadenectomía D2.

• Estado general reducido (p. ej. por caquexia tumoral)
• Comorbilidades relevantes con incapacidad para OP o anestesia
• Tumor irresecable con infiltración proximal de la A. mesentérica superior o del tronco celíaco 
• Cualquier forma de metastatización, excepto si la metastatización es completamente resecable como R0 (p. ej. carcinomatosis peritoneal localmente limitada, metástasis hepática solitaria, metástasis en ganglio linfático distante solitaria).
• Trombosis de la vena porta u otras enfermedades con circulaciones venosas de derivación pronunciadas (cirrosis hepática).
• En caso de obstrucción del paso o hemorragia tumoral no controlable endoscópicamente, la gastrectomía puede estar indicada en su caso como intervención paliativa.

obligatorio:

• Análisis de laboratorio bioquímicos con los llamados marcadores tumorales (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia con biopsias escalonadas (al menos 8 PE´s)
• Ecografía del abdomen incl. de la pelvis menor; según las directrices S3 el primer procedimiento de imagen para la evaluación de metástasis hepáticas.
• Endosonografía para la evaluación del estadio T, especialmente para la evaluación de un carcinoma gástrico temprano (tipo mucosa/submucosa). Identificación de constelaciones de riesgo uT3/4 N+ o detección de ascitis perigástrica. La evaluación de los ganglios linfáticos de la categoría N1 – 2 es posible, aunque con sensibilidad y especificidad limitadas. 
• TC de tórax y abdomen (con medio de contraste i.v.)

Opcional:

• Laparoscopia de estadificación en carcinomas gástricos avanzados (cT3/cT4) para mejorar la precisión del estadiaje. Solo ella puede detectar hasta entonces metástasis hepáticas subcapsulares pequeñas no conocidas o una carcinomatosis peritoneal oculta, posiblemente más IOUS (ultrasonido intraoperatorio) y PE (exéresis de prueba).
• Un lavado peritoneal con citología puede realizarse de manera complementaria.
• La RM debe reservarse para pacientes en los que no se pueda realizar una TC.
• La PET-TC no se recomienda de rutina para el estadiaje de carcinomas gástricos.

Según las directrices S3, la quimioterapia neoadyuvante es un componente integral del concepto de tratamiento en el carcinoma gástrico.

En el diagnóstico de carcinomas gástricos en los estadios II y III (cT1/cT2N+ así como cT3/resecable cT4Nx) «debería/debe» según la directriz actual realizarse una quimioterapia perioperatoria. Esta se inicia clásicamente de forma preoperatoria (neoadyuvante) y se continúa postoperatoriamente. De esta manera se puede aumentar la tasa de resección R0, reducir la tasa de recidiva sistémica y mejorar el pronóstico general.

En quimioterapia preoperatoria planificada (T3/4)

1. Implantación de puerto
2. exploración laparoscópica opcional
3. si procede, colocación de stent en caso de disfagia

En resección planificada

Si procede, iniciar una terapia nutricional preoperatoria en pacientes que han perdido peso de forma significativa preoperatoriamente.

(el día antes de la OP)

1. Forma de dieta: caldo claro
2. medidas laxantes 
3. análisis de laboratorio bioquímico sanguíneo actual, determinar grupo sanguíneo y ordenar concentrados de eritrocitos
4. Profilaxis de trombosis (NMH (heparina de bajo peso molecular), medias antitrombóticas) (ver directriz sobre profilaxis de trombosis en la sección 1.10).

Riesgos generales de la operación:

• Trombosis, embolia pulmonar
• Neumonía
• Intolerancia a la heparina, HIT
• Infección del tracto urinario

Riesgos específicos de la operación:

• Letalidad entre 2 y 10%
• decisión definitiva sobre el procedimiento de resección solo intraoperatoria
• Lesión de vasos y órganos internos (¡también pleura!)
• Insuficiencia de la anastomosis
• Insuficiencia del muñón duodenal
• Hemorragia endoluminal / intraabdominal
• Disminución de la perfusión del estómago de reemplazo
• Absceso intraabdominal, peritonitis
• Pancreatitis o fístulas pancreáticas
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Hernia cicatricial

Posible ampliación necesaria de la intervención:

• Colecistectomía
• Resección de metástasis hepáticas
• Esplenectomía

Indicaciones sobre:

• Pérdida de peso temporal
• Hábitos alimenticios alterados
• Drenajes, sonda gástrica, derivación urinaria
• posible administración de sangre ajena

• Anestesia con intubación
• Sonda gástrica
• CVC (Catéter venoso central)
• CPE (Catéter peridural)
• CP (Catéter permanente, transuretral) o intraoperatorio CSF (cateterización suprapúbica de la vejiga)

• Posición supina
• brazo derecho en aducción
• brazo izquierdo en abducción

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente a la izquierda del paciente
• 2. Asistente a la derecha, hacia la cabeza del cirujano
• enfermera instrumentista a la izquierda, hacia los pies del 1. asistente
• si procede, 3. Asistente a la izquierda, hacia la cabeza del 1. asistente

• Gray-Retraktor™
• Instrumentos largos (entre otros, pinzas Allis, pinzas Nakayama, tijera angulada)
• Dispositivos de grapado (p. ej. GIA 75, TA 90, EEA)
• Hemostasia p. ej. mediante cirugía HF asistida por gas argón, bipolar

Analgesia postoperatoria: mediante PDA (anestesia peridural), analgesia i.v. de apoyo.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Tratamiento médico posterior: Vigilancia en unidad de cuidados intensivos (mín. 24h), drenajes intraabdominales dirigidos retirar según el volumen de drenaje, individualmente en el 5.º día postoperatorio Rö-MDP (pasaje gastro-intestinal), con prueba de estanqueidad retirar la sonda nasoenteral, puntos entre el 10.º y 12.º día postoperatorio retirar, suplementación de hierro y vitaminas (vitamina B12, ácido fólico, vitamina D) en el curso postoperatorio posterior (aprox. a partir del 3.er mes postoperatorio).

Profilaxis de trombosis: Movilización temprana, ATS (medias antitrombosis), NMH (heparina de bajo peso molecular).
Debido a la gran intervención existe aquí un alto riesgo de tromboembolia. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas).
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: Reposo físico hasta la finalización de la cicatrización de la herida.

Fisioterapia: Movilización temprana, ejercicios respiratorios

Progresión de la dieta: Nutrición parenteral y sustitución de líquidos, nutrición enteral a partir del 1.º al 4.º día postoperatorio a través de sonda nasoenteral, alimentos sólidos solo después de MDP (pasaje gastro-intestinal).

Regulación de las heces:
Si la evacuación no se inicia por sí sola después de 3 – 4 días, se puede ayudar con un laxante suave.

Incapacidad laboral:
La incapacidad laboral abarca en general un mínimo de 4 semanas.