Anastomosis manuales en el tracto gastrointestinal
La cicatrización de heridas en el tracto gastrointestinal es un proceso complejo a nivel celular y bioquímico. Se distinguen tres fases superpuestas: la exsudativa, la proliferativa y la reparativa.
La fase exsudativa inicial con edema e inflamación local dura en el tracto gastrointestinal aproximadamente 4 días [1]. Comienza con la adhesión de las superficies serosas de una anastomosis intestinal mediante exudación de fibrina, lo que lleva a un cierre hermético a gases y líquidos en las primeras 4 a 6 horas. La resistencia mecánica en esta primera fase de la cicatrización de la anastomosis se debe principalmente al material de sutura. El intestino delgado reacciona a las lesiones de la integridad intestinal mucho más rápido que el intestino grueso, lo que se manifiesta en el rápido aumento de la concentración de colágeno y explica por qué las anastomosis colorrectales presentan un mayor riesgo de insuficiencias [2]. La cicatrización de la anastomosis es crítica en esta fase y puede llevar a insuficiencias tempranas alrededor del 3.º al 5.º día postoperatorio.
La fase proliferativa dura aproximadamente 14 días yse caracteriza por la proliferación creciente de fibroblastos y células musculares, así como por la formación de colágeno, lo que aumenta la resistencia de la anastomosis, de modo que su resistencia a la tracción ya no depende solo del material de sutura. La neoangiogénesis también cae en esta fase. Comienza alrededor del 4.º al 5.º día postoperatorio y procede esencialmente de la submucosa. Al final de la fase proliferativa, los defectos de la mucosa están completamente cicatrizados. La submucosa rica en colágeno es en esta fase la parte de la pared que realmente soporta la sutura. Después de aproximadamente 10 días, la anastomosis alcanza la resistencia del intestino intacto contra la presión de estallido, aunque la resistencia máxima a la tracción de este último se alcanza solo después de 4 a 6 semanas [3].
En la fase reparativa se produce la remodelación definitiva de las capas de la pared a través de la anastomosis. Esta fase puede durar hasta varios meses y lleva, suponiendo una cicatrización de la anastomosis sin alteraciones, a la resistencia mecánica del intestino intacto [4].
Una condición absoluta para una anastomosis suficiente es una movilización adecuada y, por lo tanto, una aproximación sin tensión de extremos intestinales bien perfundidos. Las esqueletizaciones extensas conducen a una perfusión deficiente y, por lo tanto, deben evitarse, al igual que la eliminación agresiva de los apéndices epiploicos del colon, ya que estos ocasionalmente representan arterias terminales.
Técnica de anastomosis
Las anastomosis cosidas a mano se describen de manera descriptiva según una terminología definida. La seriación indica el número de filas de sutura, la estratificación las capas de la pared perforadas por la sutura. La técnica de adaptación de los bordes de la herida se describe como tope a tope, invertida, evertida e invaginante. En principio, todas las suturas pueden realizarse en técnica de botones individuales o como sutura continua. Una aplicación frecuente es la sutura continua, de una sola fila, extramucosa con hilo armado doble. Esta última es más económica en comparación con la sutura de botones individuales, se introduce una menor cantidad de material extraño y es fácil de aprender [5]. Para la sutura continua de una sola fila existen datos experimentales en animales convincentes [6].
Las técnicas de sutura invertidas fueron introducidas por Jobert (1822) y Lembert (1826) y se basan en el conocimiento de que las superficies serosas se adhieren rápidamente y esto ofrece una mayor seguridad contra insuficiencias. La adaptación estratificada de la pared intestinal tope a tope fue investigada a principios de la década de 1950, entre otros por Gambee, quien describió en 1951 una técnica de sutura de una sola fila de este tipo. Las suturas estratificadas, ni invertidas ni evertidas, también fueron promovidas por Allgöwer y respaldadas por buenos resultados clínicos [7]. Un requisito para una sutura segura de una sola fila en tope, que lleva a una restauración rápida del suministro vascular, son una técnica de preparación que respete los tejidos, una conducción de la puntada que logre una buena adaptación sin isquemia de los bordes intestinales y una técnica de nudo segura. La importancia central de la submucosa para la neoangiogénesis pudo demostrarse en estudios [6], al igual que la importancia de la inversión de la mucosa en 1970 por Goligher. Él mostró mediante un estudio aleatorizado que la técnica de sutura con hundimiento de la mucosa (invertida) es superior a una técnica en la que la mucosa mantiene contacto exterior (evertida) [8]. La eversión de porciones de mucosa en la anastomosis lleva con frecuencia a fugas, fístulas y abscesos en estos sitios.
Factores de influencia en la cicatrización de la anastomosis
Factores quirúrgico-técnicos, propios del paciente y externos influyen en la cicatrización de la anastomosis. Entre los factores negativos se incluyen:
- falta de experiencia quirúrgica, tensión en la anastomosis, isquemia local, técnica de sutura incorrecta, contaminación del área operatoria,
- estado del paciente, especialmente edad, obesidad, enfermedades subyacentes (íleo, sepsis, diabetes), situación de emergencia, medicación (inmunosupresión),
- elección del anestésico [9], terapia de volumen perioperatoria, radioterapia quimioterapéutica preoperatoria, preparación del paciente (posicionamiento, medidas laxantes).
Una insuficiencia de anastomosis inminente está asociada con una morbilidad y letalidad significativas [10, 11].
Anastomosis extremo a extremo
En la anastomosis terminoterminal, se unen dos lúmenes terminales en sus extremos abiertos. Los lúmenes deben tener un diámetro comparativamente grande, lo que reduce el riesgo de estenosis de la anastomosis.
Anastomosis extremo a lado resp. lado a extremo
En la anastomosis terminolateral, el lumen terminal de un segmento de órgano hueco se anastomosa con otro segmento abierto lateralmente. La indicación surge en caso de diámetros luminares diferentes, como por ejemplo en la anastomosis de punto de pie en la reconstrucción en Y de Roux después de gastrectomía o resección parcial de estómago, la esofagoyeyunostomía después de gastrectomía o la descendorectostomía después de resección de recto.
Anastomosis lado a lado
La anastomosis laterolateral une las aberturas laterales de dos segmentos de órgano hueco con el objetivo de una anastomosis de gran lumen en extremos de lumen pequeño. Ejemplos son las operaciones de bypass gastrointestinnal para eludir estenosis malignas, la anastomosis de punto de pie según Braun, así como la reconstrucción de un reservorio, p. ej., después de proctocolectomía en colitis ulcerosa.