Terapia multimodal del carcinoma de esófago
Con alrededor de 6.500 nuevos casos al año, el carcinoma de esófago es una entidad tumoral relativamente rara en Alemania, aunque con una frecuencia en aumento. En aproximadamente el 50-60 % de los casos se trata de carcinomas de células escamosas. Los adenocarcinomas, localizados predominantemente en el tercio inferior del esófago, se han diagnosticado con mayor frecuencia en los últimos años.
Solo el 25 % de los pacientes se encuentran en un estadio tumoral temprano (T1, T2) en el momento del diagnóstico, por lo que la tasa de supervivencia a 5 años en Alemania es solo del 22 al 24 % [1]. A partir de un estadio cT3, una terapia multimodal basada en evidencia puede mejorar la supervivencia y, por lo tanto, está indicada [2]:
- T1a: Mucotomía o resección endoscópica de la mucosa
- T1b hasta T2: resección quirúrgica primaria como terapia de elección, en T2 con afectación positiva de ganglios linfáticos, terapia multimodal preoperatoria opcional
- T3 hasta T4: independientemente de la afectación de ganglios linfáticos, terapia multimodal preoperatoria + resección quirúrgica
La radioterapia quimioterapéutica preoperatoria representa el estándar en el carcinoma de células escamosas resecable a partir de T3, en el adenocarcinoma a partir de T3 se consideran tanto la quimioterapia perioperatoria como la radioterapia quimioterapéutica como opciones equivalentes. En el carcinoma de células escamosas también se puede lograr una curación con una radioterapia quimioterapéutica definitiva [2]. En la radioterapia quimioterapéutica, el enfoque está en el efecto local máximo, en la quimioterapia perioperatoria en el efecto sistémico óptimo [3, 4, 5, 6, 7].
Resección de esófago
El objetivo del tratamiento quirúrgico del carcinoma de esófago es la extirpación completa del tumor, oral, aboral y circunferencial [2]. Debido a la metástasis linfógena temprana, la extirpación endoscópica local solo es útil tanto en el carcinoma de células escamosas como en el adenocarcinoma en formas tempranas (T1a), en estadios > T1a está indicada la resección incluyendo linfadenectomía.
Como estándar actual se considera la linfadenectomía de 2 campos (2-Feld-LAD) abdominal y torácica con extirpación de los ganglios linfáticos paraesofágicos (GL) en el área de resección del esófago torácico (incl. los GL infracarinales y parabronquiales; compartimento torácico) así como de los GL abdominales paracardiales y los GL a lo largo del tronco celíaco y sus ramas (compartimento abdominal). En carcinomas muy altos, también puede ser necesario la extirpación de GL cervical [2]. Una extirpación de GL centinela después de terapia multimodal es incierta y, por lo tanto, no se recomienda [8]. Para el número mínimo de ganglios linfáticos a extirpar no hay en este momento una declaración definitiva.
En tumores del esófago medio y distal se considera una resección abdominotorácica con elevación de tubo gástrico como procedimiento estándar. Si el estómago no está disponible como conducto, se puede usar alternativamente el colon [2]. Para el procedimiento estándar es posible un acceso torácico izquierdo, sin embargo, debido a la exposición claramente mejor de los GL torácicos, se elige generalmente un acceso torácico derecho más alto, como también es el caso en el ejemplo de la película (operación de Ivor-Lewis [9]). Con el aumento de la altura de la anastomosis esofágica, se produce un aumento significativo de fugas, estenosis anastomóticas y disfagias y una disminución de la calidad de vida [10], por lo que se prefieren las anastomosis intratorácicas.
En tumores bajos del esófago (carcinomas Siewert-II) no existen actualmente recomendaciones respecto al acceso de resección entre una operación de Ivor-Lewis o una gastrectomía extendida transhiatal [2]. Análisis detallados de los llamados carcinomas Siewert-II mostraron sin embargo una diferencia en dependencia de la extensión proximal del borde superior del tumor en el esófago. Kurokawa et al [11] encontraron una proporción significativamente mayor de pacientes con recidiva de ganglios linfáticos mediastinales después de resección transhiatal, por lo que en adenocarcinomas en la unión esofagogástrica se realiza cada vez más en lugar de la gastrectomía extendida transhiatal una esofagectomía de Ivor-Lewis con resección gástrica proximal.
La guía S3 “Diagnóstico y terapia de los carcinomas de células escamosas y adenocarcinomas del esófago” recomienda que tanto la esofagectomía como la reconstrucción del esófago se realicen de manera mínimamente invasiva o en combinación con procedimientos abiertos (técnica híbrida) [2]. Los resultados oncológicos parecen hasta ahora comparables al procedimiento abierto, de modo que, con viabilidad técnica y experiencia correspondiente, hoy en día se puede considerar una resección mínimamente invasiva como primariamente deseable para el paciente. Requisito es una resección oncológicamente adecuada con anastomosis intratorácica segura [12, 13, 14, 15].