Perioperatives Management - Resección del esófago

Tumores malignos del esófago:

• Carcinomas (carcinomas de células escamosas, adenocarcinomas)
• Sarcomas (raros)

Estenosis benignas de largo trayecto:

• Corrosiones (ácido/lejía)

• Cirrosis hepática
• enfermedades graves del armazón pulmonar (EPOC, fibrosis pulmonar)
• insuficiencia cardíaca grave
• insuficiencia cardíaca coronaria grave

Aseguramiento bióptico
En primer lugar, se realiza la aclaración endoscópica del diagnóstico con aseguramiento bióptico. Aquí se debe obtener claridad mediante una biopsia sobre si se trata de un tumor maligno de adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas del esófago. Frecuentemente, esta diferenciación ya se ha realizado en la primera endoscopia. Sin embargo, siempre quedan casos en los que la diferenciación no ha sido clara, por lo que son necesarias rebiopsias. Además, en el adenocarcinoma se debe aclarar si se trata de un carcinoma de Barrett o más bien de un carcinoma de cardias.

El procedimiento posterior se orienta en este diagnóstico histológico:

• Carcinoma de células escamosas
  En el carcinoma de células escamosas, que en los últimos años se ha vuelto cada vez más raro, se debe tener en cuenta lo siguiente en el estadiaje preoperatorio: considerando la extensión longitudinal de los carcinomas de células escamosas, se debe buscar endoscópicamente metástasis en la mucosa oral o aboral del tumor. Además, se debe excluir endoscópicamente un posible segundo carcinoma sobre todo en el área del hipofaringe. Además, la endoscopia debe complementarse con el ultrasonido endoscópico (EUS) para obtener una impresión sobre la profundidad de infiltración de la pared y la relación con el entorno del tumor. Solo de manera insuficiente o no representable mediante la endosonografía es el sistema traqueobronquial. Si el tumor tiene relación con el sistema traqueobronquial o está ubicado oral a la bifurcación traqueal, debe realizarse endoscópicamente una aclaración del sistema traqueobronquial para excluir una invasión tumoral en este sistema. Para excluir metástasis distantes y para evaluar la relación de posición del tumor con órganos vecinos, el diagnóstico endoscópico debe complementarse con un TC de tórax y abdomen.

• Adenocarcinoma
  Si se trata de un adenocarcinoma, se debe aspirar adicionalmente al aseguramiento histológico de la mucosa de Barrett en el entorno del tumor, en la medida en que esto aún sea posible junto al tumor. Se debe excluir endoscópicamente la presencia de un adenocarcinoma de la unión esofagogástrica Siewert tipo II o III, porque de esto resultarían otras consecuencias terapéuticas (p. ej., gastrectomía total extendida transhiatal). Si se presenta un carcinoma de Barrett, la investigación de estadiaje debería transcurrir en principio de manera similar, es decir, mediante endoscopia, EUS y TC, aunque la aclaración del sistema traqueobronquial pasa a un segundo plano, ya que los carcinomas de Barrett en general están ubicados aboral a la bifurcación traqueal. Considerando la localización mayoritariamente distal, una participación de la cavidad abdominal no es infrecuente, por lo que puede realizarse unalaparoscopia diagnóstica en el carcinoma de Barrett localmente avanzado para demostrar una posible carcinomatosis peritoneal (en aprox. 20% de los casos). Decisivo para el procedimiento terapéutico posterior es en primer lugar la resecabilidad R0 y la diferenciación en tumores T1/T2 o T3/T4. Sobre la base de la categoría T o de la resecabilidad R0 sigue la estratificación con respecto a la operación primaria o protocolos de terapia neoadyuvante.

Imagen por PET
Una importancia cada vez mayor en la investigación de estadiaje preoperatorio ha adquirido recientemente la imagen por PET, preferentemente en forma de PET-TC. La PET-TC permite, además de la identificación de metástasis distantes, también la evaluación de la intensidad del metabolismo tumoral y permite por lo tanto, especialmente en una decisión a favor de una terapia neoadyuvante, una evaluación temprana de la respuesta con las correspondientes consecuencias terapéuticas.
Un diagnóstico de colon de rutina, p. ej., mediante colonoscopia para el uso del colon como posible órgano de reemplazo no parece necesario.

Evaluación de riesgo preoperatorio
Dado que se trata de pacientes que padecen un carcinoma de células escamosas del esófago o aquellos con un carcinoma de Barrett, de poblaciones completamente diferentes, las investigaciones necesarias con respecto a la evaluación de riesgo preoperatorio también son diferentes en las dos entidades tumorales. En ambos grupos se debe asumir abuso de alcohol y nicotina. De esto resultan claras deterioros de la función pulmonar y hepática (EPOC, fibrosis pulmonar, esteatosis hepática, cirrosis hepática). Las investigaciones preoperatorias correspondientes como diagnóstico de función pulmonar así como aclaración de los parámetros de función hepática en suero (albúmina, CHE, Quick, y-GT, AP, bilirrubina, plaquetas, etc.) son necesarias. Los pacientes con un carcinoma de Barrett tienen en cambio frecuentemente una anamnesis de reflujo de larga data y en general son obesos. Un índice de masa corporal de más de 25 incluso se discute como causal para el desarrollo de un carcinoma de Barrett. El sobrepeso y la edad de estos pacientes son responsables de una alta tasa de enfermedades cardíacas concomitantes. En estos pacientes se debe contar en aproximadamente el 30% de los casos con una enfermedad coronaria, que debe aclararse (ergometría, ecocardiograma, en su caso escintigrafía miocárdica) y en su caso tratarse preoperatoriamente (examen con catéter cardíaco). En general, el riesgo operatorio puede determinarse mediante un score (el llamado Bartels Score), y hace así la evaluación de riesgo objetiva.
La preparación operatoria debería realizarse lo más pronto posible después de la indicación. Especialmente en pacientes deshidratados y caquécticos debería realizarse inicialmente una ingesta preoperatoria de líquidos y calorías o una nutrición hipercalórica. Al mismo tiempo debería realizarse una preparación física intensivaespecialmente en el sentido de gimnasia respiratoria así como abstinencia de nicotina.

En cuanto a la terapia nutricional véase arriba.
No son necesarias preparaciones preoperatorias especiales, como por ejemplo medidas intensivas de laxantes, son no requeridas. El paciente solo debe mantenerse en ayunas preoperatorio de manera estándar, tal como sea requerido anestesiológicamente (mínimo 2 – 6 h).

Complicaciones intraoperatorias específicas:

• p. ej. una posible lesión del bazo con esplenectomía.

Complicaciones postoperatorias específicas:

• Insuficiencia de la esofagogastrostomía o de la sutura lateral del tubo gástrico,
• la estenosis anastomótica con necesidad de dilatación,
• el desarrollo de un empiema pleural,
• el desarrollo de una mediastinitis,
• la isquemia del tubo gástrico,
• Fístula pulmonar,
• Atelectasias,
• Fístulas pancreáticas,
• Pancreatitis.

Riesgos generales:

• hemorragia postoperatoria,
• Trombosis,
• Embolia,
• Neumonía,
• complicaciones infecciosas en el sentido de absceso de herida o absceso intraabdominal.

En operaciones oncológicas:

• En caso de un tumor inesperadamente grande, es posible que no se pueda lograr una resección R0.
• Colocación de una yeyunostomía con catéter para la nutrición enteral postoperatoria con las complicaciones asociadas (íleo, fístula de intestino delgado).
• En caso de complicaciones intraoperatorias en la creación del tubo gástrico o de un interpuesto gástrico demasiado corto, es posible que se deba utilizar un interpuesto de colon como órgano de reemplazo.

Antes de la inducción de la anestesia, se coloca un catéter epidural en el paciente despierto y cooperativo, que se utiliza tanto para la analgesia intraoperatoria como para la terapia del dolor postoperatoria. La intubación del paciente se realiza con un tubo de doble lumen, que intraoperatoriamente permite la ventilación unipulmonar izquierda para la parte torácica de la esofagectomía y así permite la compresión del pulmón derecho para una mejor exploración del mediastino.

• Anestesia con intubación
• PDK (Catéter peridural)
• Sonda gástrica
• CVC (Catéter venoso central)
• CP (Catéter permanente, transuretral) o intraoperatoria CSP (cateterización suprapúbica de la vejiga)

Dado que el procedimiento quirúrgico de la esofagectomía transtorácica consta de 2 pasos parciales, la parte abdominal y la parte torácica derecha, el paciente debe colocarse inicialmente en decúbito supino, posteriormente en decúbito lateral izquierdo.

Existen 2 variantes diferentes del posicionamiento:

• La operación comienza en posición supina normal con el brazo izquierdo extendido lateralmente.
  Posteriormente se realiza el reposicionamiento en una posición lateral izquierda, donde el brazo derecho se coloca sobre un soporte Göpel acolchado con un paño de molesquín y se fija con una venda.
• El paciente acostado sobre la espalda se coloca desde el principio en una llamada „posición en tornillo“ con el brazo izquierdo extendido lateralmente y posición en ángulo recto del brazo derecho sobre un soporte Göpel. La mitad izquierda del cuerpo se soporta con 2 soportes acolchados, la región torácica derecha se acolcha por debajo, de modo que la pared torácica lateral hasta la espalda quede ampliamente libre. Mediante la inclinación máxima hacia la izquierda lateral de la mesa de operaciones, el paciente puede colocarse de esta manera sin reposicionamiento en una posición lateral izquierda casi completa. Esta posición es subóptima para tumores esofágicos torácicos localizados muy proximalmente.

El cirujano se sitúa en general en el lado derecho del paciente, la enfermera instrumentista se sitúa en el lado izquierdo del paciente con una mesa de instrumentos pasada por debajo de la mesa de operaciones a la altura de la pelvis del paciente.
El 1.er asistente se sitúa frente al cirujano, el 2.º asistente se sitúa a la izquierda junto al cirujano.

Pantallas OP/Sistemas de sujeción:

• GIA 75 para la formación de manga gástrica (> 2 cartuchos)
• si procede, grapadora circular (cabezal de grapadora de 25 mm o 28 mm)
• Retractor de cable de Ulm + varillas
• Separador Mercedes (2x)
• Pantalla abdominal grande, pantalla torácica
• si procede, coagulador de argón
• Aspiración, si procede, Cell-Saver
• material de sutura diverso
• Kit de catéter yeyunostomía

Otro material/instrumental:

• Uni-Set 2: 1 x
• Paños adhesivos medianos: 2 x
• Batas OP sin recubrimiento: 1 x
• Lámina Rogan de 28: 1 x
• Manguera de aspiración con bolsa de aspiración: 1 x
• Cuchillas de bisturí n.º 21: 2 x
• Cuchilla de bisturí n.º 10: 1 x
• Surgicleaner: 1 x
• Solución de lavado NaCl: 1 x
• Cloramina: 1 x
• Cubeta para torundas: 1 x
• Cuenco de solución salina con anillo: 1 x
• Catéter suprapúbico: 1 x
• Drenajes Robinson de 20 Ch: 2 x
• Drenajes torácicos: (curvado 28 + recto 28/32 CH): 1 x
• Redon de 12 + frasco Redon: 2 x
• Guantes para el equipo OP
• Aplicador de grapas cutáneas 35 W: 1 x
• Vendaje Cutiplast: 1 x

Tratamiento médico postoperatorio:
Es decisivo una extubación postoperatoria temprana así como una terapia del dolor suficiente (¡analgesia epidural!). Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Profilaxis de trombosis:
La profilaxis de trombosis se realiza con una heparina de bajo peso molecular.
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización:
El paciente se moviliza en el borde de la cama la noche después de la extubación, el 2.º y 3.º día fuera de la cama.
Fisioterapia:
El/la fisioterapeuta ayuda en esta movilización y realiza además una gimnasia respiratoria intensiva.
Construcción de la dieta:
En nuestro procedimiento propio dejamos que el paciente beba té a sorbos ya en el 1.er día postoperatorio, en el 2.º día p.o. 3 tazas de té y en el 3.º día p.o. beber libremente. La construcción de la dieta se inicia tradicionalmente después de 3 – 4 días con sopa con precaución. La yeyunostomía por catéter se puede cargar a partir del 2.º día postoperatorio con té 30ml/h, a partir del 3.º día postoperatorio consistir en la mitad de té, en la mitad de solución de nutrición enteral y aumentarse en la cantidad.
En caso de anomalías del paciente (fiebre, leucocitosis, sintomatología abdominal atípica) o decoloración del líquido de drenaje de los drenajes torácicos se debe pensar en una insuficiencia de la anastomosis, que se aclara mejor en caso de anastomosis intratorácica alta mediante una endoscopia.
Regulación de las heces:
Si la evacuación intestinal no se inicia por sí sola después de 3 – 4 días, se puede ayudar con un laxante suave.
Incapacidad laboral:
La incapacidad laboral abarca por regla general un mínimo de 4 semanas.