Gestión perioperatoria - Neumonectomía VATS uniportal derecha

En principio, las indicaciones para una neumonectomía han disminuido considerablemente con la mejora de la técnica operatoria y los buenos resultados de la anastomosis bronquial en una resección en manguito.

Oncológico

• En carcinomas bronquiales centrales en un estadio operable
• En casos excepcionales muy raros en mesotelioma pleural o carcinoma bronquial con metastatización pulmonar unilateral
• Resección paliativa, por ejemplo, en obstrucción del bronquio principal con neumonías recurrentes y abscesos pulmonares o hemorragias recurrentes.

No oncológico

• Ala pulmonar destruida después de una enfermedad infecciosa (p. ej. tuberculosis)
• Bronquiectasias pronunciadas
• Estenosis del bronquio principal
• Daño iatrogénico de la arteria pulmonar, por ejemplo, durante una lobectomía

La neumonectomía conlleva una variedad de consecuencias postoperatorias con riesgos significativos principalmente cardiopulmonares y, por lo general, una limitación de por vida de la calidad de vida. La mortalidad a 30 días es persistentemente alta, del 5% al 12%, por lo que es importante una selección exhaustiva de los pacientes y una indicación estricta.

• Reserva cardiopulmonar insuficiente para una intervención de resección pulmonar
• Incapacidad para anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación
  • La ingesta permanente de AAS 100 mg no representa una contraindicación.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej., clopidogrel), NOAC (p. ej., Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej., Falithrom o Marcumar), se debe elaborar un concepto terapéutico en el consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

• Diagnóstico oncológico

En caso de sospecha de carcinoma bronquial, antes de cualquier operación se deben realizar las investigaciones de estadificación mencionadas en la guía.

• Tomografía computarizada de tórax con abdomen superior, con contraste
• PET-CT
• RM craneal
• Broncoscopia
  • Nota: Especialmente para reconocer variantes anatómicas normales del sistema bronquial, se recomienda una broncoscopia preoperatoria por parte del cirujano.

• Capacidad cardiopulmonar

La evaluación de la capacidad cardiopulmonar y la estimación del resultado postoperatorio es un aspecto muy importante y a veces difícil de la cirugía torácica. Basado en los algoritmos de la ERS (= European Respiratory Society) y ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), se ha demostrado el siguiente procedimiento:

• Diagnóstico básico: Anamnesis, ECG
  • En caso de indicio de riesgo cardíaco perioperatorio aumentado (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) evaluación cardiológica adicional. 
  • En caso de discrepancia entre la capacidad de carga anamnésica (subir escaleras, trabajo en el jardín, paseos) y los parámetros de las pruebas de función pulmonar, los resultados deben cuestionarse críticamente y, si es necesario, repetir las investigaciones.
• Función pulmonar: Capacidad de difusión (DLCO), Pletismografía corporal (FEV1)
  • FEV1 y DLCO >80% del valor teórico permite, desde el punto de vista de la función pulmonar, una operación hasta la neumonectomía.
  • FEV1 y DLCO <80% diagnóstico adicional mediante espiroergometría y determinación de la captación máxima de oxígeno (VO2max)
    • En VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) permite, desde el punto de vista de la función pulmonar, una operación hasta la neumonectomía.
    • En VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) una operación está contraindicada.

Especialmente en los casos de VO2max 10-20ml/kg/KG o enfermedad cardíaca preexistente limitante, además de diagnóstico adicional (p. ej., una gammagrafía de perfusión, „conteo de segmentos pulmonares“) es esencial una decisión interdisciplinaria de caso individual con colegas experimentados.

• Afeitado de la pared torácica derecha, si es necesario
• Antibiótico de dosis única con cefuroxima 1,5 g intravenoso aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la intervención quirúrgica como trombosis, embolia, alergia, infección, hemorragia y trastorno de cicatrización de heridas, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Insuficiencia del muñón bronquial, fístula bronquial con necesidad de intervención, en su caso también reoperación
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reoperación
• Cambio a toracotomía y en su caso ampliación de la resección, procedimiento según hallazgos intraoperatorios
• Lesión de estructuras adyacentes en particular de la tráquea y bronquios principales, grandes vasos y del esófago con necesidad de ampliación correspondiente de la intervención
• Daños en el nervio frénico con elevación diafragmática del lado afectado y lesión (especialmente en operación del lado izquierdo) del nervio laríngeo recurrente con paresia de cuerdas vocales del lado afectado
• Lesiones por posicionamiento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamiento: Según el cuadro clínico, en diagnóstico oncológico quimiorradioterapia definitiva.

Anestesia con intubación con ventilación unilungar del lado opuesto.

Como posicionamiento estándar para intervenciones torácicas mínimamente invasivas, se recomienda la posición lateral hiperextendida.

• Flexión de la mesa de operaciones a la altura de la punta del omóplato
• Alineación horizontal de la pared torácica mediante una ligera posición anti-Trendelenburg
• Estabilización del posicionamiento mediante soportes laterales acolchados en la zona del abdomen y la CVL, así como un cojín en U entre las piernas. Ocasionalmente puede ser útil utilizar adicionalmente un soporte para el hombro.

Finalmente, hay que prestar atención a acolchar las zonas propensas a la presión, así como posicionar la cabeza sobre un anillo de gel para evitar una flexión excesiva de la CVC. El brazo del lado de la operación se desplaza lateralmente mediante un soporte para el brazo y debe colocarse por debajo del nivel del hombro para evitar cualquier obstrucción en la operación posterior.

La disposición como se muestra en la imagen del operador y los asistentes en el lado ventral y el personal de enfermería de quirófano enfrente fue descrita por el grupo de trabajo de Copenhague alrededor de Hendrik Hansen. Precisamente en la VATS uniportal, pero también en la VATS de 3 puertos, se puede trabajar de manera óptima aquí a través de la minitoracotomía anterolateral ubicada.

• Película protectora de anillo para heridas (Retractor de heridas)
• Instrumental estándar VATS con instrumentos curvos
  • Una tijera ultrasónica puede ser útil para la preparación sin sangre y, por tanto, con buena visibilidad.
• Dispositivo endoscópico de grapado
  • Los cargadores de grapas con punta curvada ayudan en el rodeo cuidadoso de vasos más pequeños.
  • En tejido pulmonar enfisematoso, es útil un refuerzo de la línea de grapas antes de la transección del parénquima.
• Aplicador de clips de titanio

• Analgesia postoperatoria

Debido al dolor causado por el drenaje torácico colocado, es útil una analgesia combinada de analgésico no opioide (p. ej., metamizol) en combinación con un opioide de dosis baja (p. ej., tilidina). Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

• Seguimiento médico
  • Después de la neumonectomía, la vigilancia postoperatoria debe garantizarse mediante un tratamiento médico intensivo interdisciplinario.
  • Control radiológico en la mesa de operaciones
  • 1 a 2 drenajes torácicos en salida durante aprox. 2-4 días postoperatorios, retirada después del control radiológico
  • Control broncoscópico del muñón bronquial en el 1.º y 6.º día postoperatorio.
• Profilaxis de trombosis

Profilaxis estándar de trombosis durante 14 días con heparina de bajo peso molecular subcutánea, considerando las enfermedades concomitantes, la función renal y el control de laboratorio para excluir una HIT. Enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (VTE)

• Movilización

Movilización completa posible a partir del 1.º día postoperatorio

• Fisioterapia

Movilización, medidas para profundizar la respiración y movilización de secreciones

• Progresión de la dieta

Dieta completa

• Regulación del tránsito intestinal

De acompañamiento en la analgesia opioide

• Incapacidad laboral

Por regla general, los pacientes después de la neumonectomía no son aptos para trabajar postoperatoriamente, ya sea debido al tratamiento tumoral adicional o a la capacidad de carga limitada en la mayoría de las profesiones.