Gestión perioperatoria - PTA de la A. ilíaca común y externa derecha en AVK estadio IIb

Según los criterios TASC, se pueden derivar opciones de tratamiento terapéutico en función de la longitud local del cierre/estenosis. La longitud de la estenosis y sus regiones de localización deciden sobre la terapia: endovascular o cirugía vascular abierta.

Criterios TASC de oclusiones vasculares aortoiliacas

Ejemplo de película: TASC B, estenosis de alto grado de la A. iliaca externa y estenosis del 50 % de la A. iliaca communis derecha, clínicamente AVK estadio IIb según Fontaine → Indicación para la reconstrucción endovascular

• ASA IV
• Infecciones en la ingle (p. ej. Eritrasma)

Anamnesis

• Claudicación
• Distancia de marcha
• Factores de riesgo -> Nicotina, hipertensión arterial,  EAC, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, hiperlipidemia, insuficiencia renal manifiesta con/sin necesidad de diálisis, coagulopatías

Inspección

• Alteraciones cutáneas
• Anomalías musculares
• Malposiciones ortopédicas
• Color de la piel
• Vello
• Alteraciones tróficas
• Hinchazón, edemas, micosis, flegmones, úlceras crurales, etc.    

Palpación comparativa bilateral

• Estado del pulso
• Temperatura cutánea

Auscultación comparativa bilateral de las arterias de las extremidades

Índice tobillo-brazo (ITB)

• ITB = TA sist. A. tibial posterior/TA sist. A. braquial

• Un valor ITB de < 0,9 se considera prueba de la presencia de una EAP relevante.
• La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) mediante medición no invasiva de la presión de oclusión Doppler es una prueba adecuada para la detección de la EAP.
• Para el diagnóstico de una EAP, el valor ITB con la presión arterial tobillo más baja es decisivo.
• Un índice tobillo-brazo patológico es un indicador de riesgo independiente para una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Ecografía dúplex codificada por color

• Carótida, aorta abdominal, arterias de las extremidades
• Localización de estenosis y oclusiones en casi todas las regiones vasculares excepto en la zona torácica
• Cuantificación del grado de estenosis y evaluación de la morfología de la placa posible
• Sensibilidad y especificidad aprox. 90%   
• adecuada como método de cribado

Angiografía por RM con contraste o alternativamente angiografía por TC

• Validación de los hallazgos o para la planificación terapéutica

Chequeo cardíaco

• ECG en reposo
• ECG de esfuerzo
• Ecocardiograma

Examen radiológico del tórax

si procede, espirometría

Laboratorio

• Hemograma
• Electrolitos
• Coagulación
• Valores de retención
• Enzimas hepáticas
• Lípidos sanguíneos
• Grupo sanguíneo

• Marcar el lado, rasurado
• Ayuno 2 – 6 horas según el estándar de la clínica
• Zapato de algodón a fin de evitar daños por presión debidos al posicionamiento
• Mantener inhibidores de la agregación; en terapia dual decisión individual según el perfil de riesgo cardíaco

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH a través de conservas de sangre ajena
• Alergia/Intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/Embolia
• Daños en la piel, vasos, nervios, p. ej. por posicionamiento
• Queloides

Riesgos específicos de la operación

• nuevo cierre vascular, posiblemente intervención adicional, (parcial) amputación
• Disección/rotura vascular por catéter-balón, posiblemente stent o bypass
• Procedimiento alternativo -> Bypass
• Fístula AV, aneurisma falso
• Infecciones, sepsis, amputación
• Lesión de nervios con sensaciones anormales o dolores, debilidad o parálisis parcial de la extremidad
• Embolia al retirar el catéter-balón, p. ej. gangrena en la zona del pie, amputación
• Linfedema
• Restricción de la función renal por medio de contraste en el marco de una angiografía intraoperatoria

• en pacientes cooperativos anestesia local, de lo contrario ITN

• Posición supina
• brazo ipsilateral abducido, contralateral adducido (debido al arco en C)

• Cirujano en el lado a operar
• Asistente frente al cirujano
• Especialista de quirófano hacia los pies junto al asistente
• Angiografía intraoperatoria: el arco en C viene desde el lado contralateral, al igual que el monitor junto al cabecero del paciente

• Instrumentación para la intervención (catéteres de dilatación de diferentes tamaños y longitudes, alambres guía, vainas 5F a 7F)
• unidad DAS móvil
• Solución de heparina en suero salino

En reserva:

• instrumentación vascular atraumática especial con separadores de heridas
• Pinzas angulares de 120°
• Pinza profunda
• Tijeras de Pott
• Cánulas de botón de diferentes tamaños
• material de sutura monofilamento del tamaño 5-0 a 6-0 con aguja atraumática

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos) y a la actual guía de tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios

• Monitoreo estrecho cardiovascular y pulmonar
• Control de los pulsos de las extremidades, ecografía dúplex
• heparinización terapéutica adaptada al peso; el día de la OP solo 10.000 UI a partir de la 4.ª hora postoperatoria (riesgo de hemorragia posterior), después aumentar la dosis de heparina
• Inhibidores de la agregación como medicación permanente, superponiéndose con heparina a partir del 3.er día postoperatorio

Movilización

• a partir del 1.er día postoperatorio

Fisioterapia

• por regla general, innecesaria

Progresión dietética

• 3 horas postoperatorias

Regulación del tránsito intestinal

• por regla general, innecesaria

Incapacidad laboral

• 2-3 semanas