Hemorragia postoperatoria, Hematoma
- Causas: errores técnicos como p. ej. insuficiencia de sutura, deslizamiento de ligaduras, hemostasia insuficiente; también hemorragias de canal de punción, lesiones vasculares iatrogénicas, cirugía bajo inhibición de la agregación plaquetaria
- atención de emergencia de hemorragias activas y hemodinámicamente relevantes
- indicación generosa para evacuación de hematoma ya que sustrato para infección y posiblemente también compresión de otras estructuras (síndrome compartimental)
- Profilaxis: preparación cuidadosa, hemostasia sutil
Cierre temprano de la reconstrucción arterial por trombosis/embolia
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color, posiblemente angio-TC
- revisión vascular, posiblemente embolectomía
- Comprobación del estado de coagulación
Infección de la herida
- Diagnóstico: hallazgo local, laboratorio, fiebre
- Terapia: si es inevitable apertura de la herida, frotis, desbridamiento, posiblemente sellado al vacío (terapia „VAC“), antibioterapia según resistograma
- Cave: en presencia de material aloplástico (prótesis vascular) siempre puede ser causante una infección protésica, ¡al revés una infección de herida también puede extenderse a material aloplástico!
- Profilaxis: técnica operatoria cuidadosa, atraumática, anatómicamente correcta, hemostasia sutil, evitación de lesiones de vasos linfáticos
Infección protésica
- Factores de riesgo: edad, diabetes, obesidad, malnutrición, gangrena/úlcera, duración de la hospitalización preoperatoria, duración de la cirugía, acceso inguinal, pérdida de sangre, reintervenciones, linfoceles, hematomas, seromas, trastornos de cicatrización de heridas, infecciones de heridas
- clínica variable: hallazgos relativamente leves (elevación de parámetros inflamatorios), infecciones febriles hasta cursos dramáticos con hemorragia activa/perforación, erosiones de órganos vecinos con formaciones de fístulas
- Diagnóstico: hallazgo clínico, parámetros de laboratorio incl. frotis de herida y hemocultivo, ecografía abdominal (lavado de la prótesis) o angio-TC (inclusiones de aire cercanas a la prótesis como indicio de colonización microbiana), ecografía dúplex codificada por color; gammagrafía con granulocitos, tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa-TC (actividad metabólica cercana a la prótesis)
- Terapia: saneamiento quirúrgico de la infección (revisión vascular, extracción o cambio de prótesis posiblemente contra prótesis recubierta de plata o antibióticos), antibioterapia según resistograma
Síndrome compartimental
- Causa: reperfusión después de isquemia completa o incompleta conduce a un daño de la membrana capilar con permeabilidad aumentada y formación de edema en los tejidos blandos, con ello aumento de presión en los compartimentos musculares con destrucción tisular
- Clínica: v. Red Flags
- Diagnóstico: clínica, v. Red Flags; objetivación mediante medición de presión intracompartimental (rango límite entre 30 y 50 mm Hg durante 6 horas es patológico así como valores de presión superiores a 50 mm Hg)
- Terapia: dermatofasciotomía inmediata con división longitudinal completa de todos los compartimentos musculares; más tarde tracción dérmica sobre piel artificial o sellado al vacío, injerto de piel parcial
Fístula linfática, Linfocelo
- Riesgo: vía de acceso sobre la región inguinal predestinada para la lesión de vasos linfáticos
- Diagnóstico: hallazgo local clínico
- Terapia: linfocelos conservadores considerando el riesgo de infección; fístulas linfáticas deben drenarse prolongadamente sin succión, alternativamente después de descartar una infección inyección de pegamento de fibrina o también revisión con ligadura de circunvalación (azul de metileno, gafas lupa), muy raramente cobertura plástica
- Profilaxis: preservación de los vasos linfáticos mediante acceso lateral, transponer tejido linfático ventro-medial
Isquemia colónica, Isquemia de los órganos pélvicos
- Causa: ligadura/exclusión de la A. mesentérica inferior, por lo que con mayor frecuencia están afectados el colon sigmoide (86 %) y el colon descendente (60 %)
- Clínica: evacuaciones sanguinolentas, diarreas, dolores abdominales, peritonitis
- Diagnóstico: rectosigmoidoscopia, posiblemente colonoscopia (Cave: ¡riesgo aumentado de perforación!); ¡química de laboratorio es inespecífica!
- Terapia: conservadora-expectante solo en isquemia mucosa transitoria/grado de severidad A, de lo contrario resección intestinal dependiente de la localización, posiblemente operación de Hartmann
- Profilaxis: en intervención primaria reimplantación de la A. mesentérica inferior en prótesis vascular debe realizarse generosamente, si intraoperatoriamente se muestran signos de isquemia durante el pinzamiento
Incontinencia urinaria o fecal, claudicación glútea hasta necrosis de las nalgas y trastornos de la función sexual pueden surgir por afectación de las ramas de las Aa. ilíacas internas.
Isquemia espinal y paraplejia („ischemic spinal cord injury“ – SCI)
- Causa: reducción del flujo sanguíneo de la médula espinal por reemplazo aórtico abierto o por overstenting endovascular de arterias relevantes para la médula espinal en combinación con otros factores de riesgo como hipotensión perioperatoria, mayores pérdidas de sangre/anemia; especialmente en intervenciones torácicas/toracoabdominales
Si se produce la compromisión de al menos dos territorios de la perfusión espinal, aumenta la probabilidad de una isquemia espinal.
- Clínica: va desde pequeñas restricciones transitorias de sensibilidad sobre trastornos funcionales de los órganos de continencia hasta la paraplejia completa con postración en cama de por vida y necesidad de cuidados
- Terapia: aumento de la presión de perfusión espinal, p. ej. elevación medicamentosa de la presión arterial media y colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo para reducir la contrapresión de la perfusión arterial en los espacios de líquido cefalorraquídeo
- Profilaxis: evitar fases hipotensivas intra y postoperatorias así como después del cierre de arterias segmentarias el mantenimiento de una presión arterial media de 80–90 mm Hg durante al menos 48 h; colocación de un drenaje espinal profiláctico, si al menos dos territorios de la circulación sanguínea espinal (v. arriba) están afectados y no pueden reabrirse mediante medidas revascularizantes (p. ej. bypass A. carótida-A. subclavia); saturación venosa central suficiente (ScvO2) de ≥70 % perioperatoriamente así como presión venosa central (PVC) de ≤10 mm Hg intraoperatoriamente, valor de hemoglobina ≥ 8 mg/dl o mantener la pérdida de sangre intraoperatoria lo más baja posible, Cell-Saver; extubación postoperatoria rápida para poder evaluar el estado neurológico, controles de evolución
Aneurisma espurio
- Causa: hemorragia en el tejido circundante con formación de un hematoma extravascular pulsátil después de punción vascular, en el área de anastomosis y plastias de parche, también por infecciones/rotura de sutura
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color (flujo sanguíneo circular paravasal, detección de un cuello de aneurisma con flujo pendular)
- Terapia: en aneurismas pequeños, asintomáticos esperar, de lo contrario exclusión endovascular o abierta
Cierre tardío de la reconstrucción arterial por estenosis
Aneurisma de sutura
- Causa: rotura de sutura, conexión profunda de una anastomosis aórtica, flujo turbulento, tromboendarterectomía, infección, degeneración protésica
- Clínica: según localización p. ej. tumor pulsátil inguinal, también shock hemorrágico en ruptura
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color, angio-TC
- Terapia: revisión vascular, intervención endovascular
Disfunción sexual (en hombres)
- Causa: neurogénica por lesión intraoperatoria del plexo hipogástrico, que se encuentra delante de la aorta abdominal o de la bifurcación aórtica y las arterias ilíacas y por el que pasan los impulsos para erección y eyaculación; vascular por microembolias, que al pinzar la aorta llegan a las arterias peneanas o interrupción uni-/bilateral de la A. hipogástrica en la exclusión de aneurismas de arterias ilíacas concurrentes
- Clínica: trastornos temporales e irreversibles de erección y eyaculación
- Profilaxis: preservación del plexo hipogástrico mediante aortotomía ventrolateral derecha o colocación y tunelización correspondiente del ramo izquierdo de un bypass aorto(bi)ilíaco o -femoral; alternativamente acceso retroperitoneal primario izquierdo; preservación de la perfusión anterógrada de la A. ilíaca interna al menos unilateral, mejor bilateral
Edema linfático persistente
- drenaje linfático manual y con perfusión arterial suficiente (!) tratamiento de compresión consecuente
Hernia cicatricial
- atención quirúrgica según los estándares vigentes de la cirugía de hernias (implantación de malla en técnica sublay o onlay o laparoscópica mediante técnica de malla onlay intraperitoneal)
Complicaciones sistémicas
- p. ej. síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, neumonía, eventos cerebrovasculares, insuficiencia renal -> terapia adecuada, interdisciplinaria