Gestión perioperatoria - Resección de un aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal e interposición de prótesis tubular

La indicación para la terapia invasiva de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) surge básicamente de una comparación del riesgo individual de ruptura en el curso espontáneo contra el riesgo operatorio. Si el riesgo de ruptura en el curso espontáneo supera el riesgo operatorio individual, generalmente se establece la indicación para la terapia invasiva.

Clasificación del riesgo de ruptura

Indicación quirúrgica

Para la terapia operatoria del AAA están disponibles dos procedimientos:

• el reemplazo abierto de la aorta abdominal por una prótesis tubular o bifurcada (OAR, reparación aórtica abierta)
• la implantación endovascular de una prótesis de stent (EVAR, reparación aórtica endovascular)

La cirugía de aneurisma laparoscópica, generalmente en combinación con una mini-laparotomía, es de importancia secundaria.

Para la selección del procedimiento - OAR o EVAR - existen las siguientes recomendaciones:

OAR (trans-, retroperitoneal)

• expectativa de vida normal
• bajo riesgo operatorio ( „fitness“)
• anatomía inadecuada para EVAR: zona de aterrizaje, cuello del aneurisma (ángulo, longitud), vasos ilíacos (estenosis, elongación, torsión), trombos, calcificación
• Marfan y otras enfermedades del tejido conectivo

EVAR (prótesis estándar, a medida)

• operaciones abdominales previas
• expectativa de vida limitada
• alto riesgo operatorio
• anatomía adecuada para EVAR (v. arriba)

EVAR requiere vasos ilíacos adecuados para el acceso, ya que los sistemas de stent-graft a menudo son de gran calibre. Problemáticos son los vasos ilíacos ateroscleróticamente estrechados, curvos y tortuosos, pero también aneurismáticamente dilatados.

A largo plazo, la prótesis aórtica endovascular está asociada con una tasa de complicaciones más alta que la cirugía aórtica abierta.

El riesgo de mortalidad para EVAR o OAR de un paciente individual se puede calcular rápidamente mediante el llamado BAR Score Calculator -> www.britishaneurysmrepairscore.com, lo que se puede utilizar de manera útil para el asesoramiento al paciente sobre el riesgo de una intervención electiva con EVAR o OAR.

Ejemplo de video

AAA infrarrenal asintomático de más de 5 cm de diámetro, inadecuado para EVAR debido a angulación del cuello del aneurisma de más de 60 °.

Contraindicaciones para cirugía abierta de aneurisma:

• riesgos cardiopulmonares graves (p. ej., NYHA IV, EPOC estadio IV según Gold)
• procesos abdominales inflamatorios agudos o crónicos (p. ej., colitis ulcerosa florida, diverticulitis sigmoidea recidivante)
• estado después de múltiples intervenciones abdominales extensas („abdomen hostil“)
• cirrosis hepática
• enfermedad tumoral avanzada
• insuficiencia renal compensada (contraindicación relativa)

Anamnesis

• historia cardíaca
• Anamnesis de medicamentos
• Factores de riesgo: Nicotina, hipertensión arterial, EAC, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal manifiesta con/sin necesidad de diálisis, coagulopatías
• Distancia de marcha/Claudicación
• ¿Dolor de espalda o en los flancos?
• ¿Molestias en el abdomen medio a superior?

Inspección

• Alteraciones cutáneas
• anomalías musculares
• malposiciones ortopédicas
• Color de la piel
• Vello
• Alteraciones tróficas
• Hinchazón, edemas, micosis, flegmones, úlceras en las piernas, etc.    

Palpación

• Estado del pulso comparativo bilateral
• Temperatura cutánea comparativa bilateral
• pos. tumor pulsátil expansivo en el abdomen medio
• abdomen pulsátil pastoso de gran superficie, doloroso: Sospecha de perforación cubierta

auscultación comparativa bilateral de las arterias de las extremidades

Índice tobillo-brazo (ITB)

• ITB = PA sist. A. tibial posterior/PA sist. A. braquial

• Un valor ITB de < 0,9 se considera prueba de la presencia de una EAP relevante.
• La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) mediante medición no invasiva de la presión de oclusión Doppler es una prueba adecuada para la detección de la EAP.
• Para el diagnóstico de una EAP, el valor ITB con la presión arterial tobillo más baja es decisivo.
• Un índice tobillo-brazo patológico es un indicador de riesgo independiente para una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Ecografía dúplex codificada por color

• Carótida, aorta abdominal, arterias de las extremidades
• Localización de estenosis y oclusiones en casi todas las regiones vasculares excepto en la zona torácica
• Cuantificación del grado de estenosis y evaluación de la morfología de la placa posible
• Sensibilidad y especificidad aprox. 90%   
• adecuada como método de cribado

Tomografía computarizada en espiral con contraste (TCEC)

• amplio espectro de indicaciones: lesión vascular traumática (esp. tronco corporal), disección/ruptura vascular, aneurisma, trombosis/embolia arterial, trombosis de la vena porta/vena mesentérica, embolia de la arteria pulmonar, EAP, tumores vasculares
• Ventajas: rápida realización, detección de enfermedades concomitantes relevantes, representación de arterias periféricas, sensibilidad y especificidad aprox. 90 % cada una
• Desventajas: exposición a radiación y medio de contraste, alergias (aprox. 3 %), no evaluación funcional
• Aneurisma: representación tridimensional de toda la aorta y su morfología, medición suficientemente precisa para EVAR, muestra la estructura de la pared con trombosis y calcificación

Angiografía (DSA i.a.)

• Representación de las ramas aórticas (estenosis, arterias polares renales, arterias viscerales y pélvicas-femorales)
• representación dinámica
• Desventajas: representación limitada de la morfología del aneurisma (solo lumen perfundido), radiación ionizante, medio de contraste nefrotóxico, invasivo 

Chequeo cardíaco

• ECG en reposo
• ECG de esfuerzo
• Ecocardiograma

Examen radiológico del tórax

pos. espirometría

Laboratorio

• Hemograma
• Electrolitos
• Coagulación
• Valores de retención
• Enzimas hepáticas
• Lípidos en sangre
• Grupo sanguíneo

• enema la noche anterior
• Recortar el pelo en la zona de la operación
• Pedir concentrados de sangre
• Sonda vesical permanente
• 30 min. antes del inicio de la intervención profilaxis antibiótica perioperatoria (v. recomendación KRINKO, Instituto Robert-Koch)

Riesgos generales de la operación

• Alergia/Intolerancia (p. ej., látex, medicamentos)
• Infecciones de heridas, sepsis
• Tromboembolia
• Daños en la piel/tejidos/nervios por el posicionamiento en la mesa de operaciones o medidas acompañantes del procedimiento
• Queloides

Riesgos específicos del procedimiento

• Sangrados, transfusión de sangre, riesgo de infección por transfusión de sangre ajena (hepatitis, VIH)
• Hemorragias posteriores, en su caso tratamiento quirúrgico
• Trombosis de la prótesis vascular y posiblemente de secciones vasculares adyacentes, perfusión reducida de las piernas, gangrena, pérdida de extremidad/amputación, tratamiento quirúrgico
• Daño a órganos vecinos (p. ej., uréter, vejiga urinaria, intestino, riñones, etc.), intervenciones posteriores
• Insuficiencia renal en caso de insuficiencia renal preexistente o intervenciones adicionales en arterias renales, en su caso diálisis permanente
• Lesión nerviosa con sensaciones anormales o dolor, debilidad de la musculatura de la pared abdominal, debilidad o parálisis parcial de la musculatura del muslo, en cada caso temporal o permanente
• en hombres: disfunción sexual, incapacidad para procrear en caso de lesión del conducto deferente y conducto deferente contralateral no funcional
• Trastornos de perfusión del intestino/colitis isquémica, en su caso resección, colocación temporal o permanente de estoma
• Isquemia espinal/paraplejia
• síndrome compartimental abdominal:  fallo multiorgánico, medidas de medicina intensiva, relaparotomía
• Linfedema, temporal, también permanente
• ruptura de sutura de la prótesis debida a infección: sangrado, sepsis, relaparotomía
• Efectos secundarios de medios de contraste yodados
• Aneurisma de sutura, revisión quirúrgica, en su caso endovascular
• Hernia cicatricial
• adherencias intraabdominales

ITN

Posición supina, brazo derecho adosado, brazo izquierdo extendido. El tronco superior debe reclinarse ligeramente a la altura de la transición toracoabdominal entre el pubis y el xifoides, para aumentar la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal.

A la derecha del paciente se sitúa el cirujano, frente a él la 1.ª asistente. La 2.ª asistente se sitúa a la izquierda junto al cirujano. La enfermera instrumentista de quirófano se sitúa hacia los pies junto a la 1.ª asistente.

• Retractor de pared abdominal
• Pinzas aórticas, pinzas Bulldog
• Prótesis tubulares y en Y de varios diámetros (14 – 22 mm); en cuellos de aneurismas grandes, posiblemente también diámetros mayores
• Suturas vasculares monofilamento, no reabsorbibles (3-0 a 6-0)
• Cell-Saver

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la directriz actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos posteriores

• 24 h de cuidados posteriores en unidad de cuidados intensivos, en su caso Intermediate Care
• Estación normal posible a partir del 2.º- 3.er día postoperatorio
• Monitorización estrecha corazón-circulación-pulmones
• Control de los pulsos en las piernas, perfusión capilar de los pies

Profilaxis de trombosis

• heparina de bajo peso molecular adaptada al peso; en arteriosclerosis multifocal ASS 100 mg 1x al día con el inicio de la ingesta de alimentos

Movilización

• el 2.º día postoperatorio borde de la cama (si no hay ventilación posterior)

Fisioterapia

• entrenamiento muscular isométrico, gimnasia respiratoria    

Construcción de la dieta

• después del primer movimiento intestinal construcción gradual de la dieta      

Regulación del tránsito intestinal

• el 3.er día enema, si aún no ha ocurrido evacuación espontánea
• en caso de falta de éxito administración de Gastrografin
• La administración de neostigmina es el medio de última elección

Incapacidad laboral

• aprox. 3 meses