1. Complicaciones isquémicas
Isquemia de extremidades
- embolias periféricas (< 2 %) → corrección mediante combinación de trombolisis, aspiración por catéter, angioplastia/stent y maniobra de Fogarty
Isquemia pélvica
- por embolización o cobertura de la A. iliaca interna con endoprótesis → claudicación glútea, isquemia rectal, disfunción eréctil, necrosis cutáneas o musculares
Profilaxis:
- Uso de endoprótesis con ramas iliacas laterales para mantener la perfusión pélvica
Isquemia visceral
- por cobertura de la A. mesenterica inferior y/o tromboembolias
- generalmente afecta al intestino grueso, principalmente colon descendente y sigmoide
- Clínica: deposiciones sanguinolentas, diarreas, dolores abdominales, peritonitis
- Diagnóstico: rectosigmoidoscopia, en su caso colonoscopia (¡Cuidado: mayor riesgo de perforación!); la química de laboratorio es inespecífica!
- Terapia: conservadora-expectante solo en isquemia mucosa transitoria/grado de severidad A, de lo contrario resección intestinal dependiente de la localización, en su caso operación de Hartmann
Profilaxis
- exclusión preoperatoria de una estenosis significativa de la A. mesenterica superior y del T. coeliacus
Isquemia espinal y paraplejia („ischemic spinal cord injury“ – SCI)
- Causa: reducción de la perfusión de la médula espinal por sobrestent endovacular de arterias relevantes para la médula espinal en combinación con otros factores de riesgo como hipotensión perioperatoria, mayores pérdidas de sangre/anemia; especialmente en intervenciones torácicas/toracoabdominales
Si se produce un compromiso de al menos dos territorios de la perfusión espinal, aumenta la probabilidad de una isquemia espinal.
- Clínica: va desde pequeñas restricciones sensitivas transitorias hasta trastornos funcionales de los órganos de continencia hasta paraplejia completa con postración en cama de por vida y necesidad de cuidados
- Terapia: aumento de la presión de perfusión espinal, p. ej. elevación medicamentosa de la presión arterial media y colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo para reducir la contrapresión de la perfusión arterial en los espacios licuorales
Profilaxis:
- Evitar fases hipotensivas intra y postoperatorias así como después del cierre de arterias segmentarias mantener una presión arterial media de 80–90 mm Hg durante al menos 48 h
- Colocación de un drenaje espinal profiláctico si al menos dos territorios de la perfusión espinal (véase arriba) están afectados y no pueden reabrirse mediante medidas revascularizantes
- saturación venosa central (ScvO2) perioperatoria suficiente de ≥70 % así como intraoperatoriamente una presión venosa central (PVC) de ≤10 mm Hg, valor de hemoglobina ≥ 8 mg/dl o mantener la pérdida de sangre intraoperatoria lo más baja posible, Cell-Saver
- extubación postop. rápida para poder evaluar el estado neurológico, controles de evolución
2. Complicaciones sistémicas
- complicaciones cardiopulmonares y cerebrovasculares así como nefrotoxicidad inducida por medio de contraste
- síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, neumonía, eventos cerebrovasculares, insuficiencia renal -> terapia adecuada, interdisciplinaria
- evaluación preoperatoria: estado cardíaco, función pulmonar, valores de retención
3. Síndrome postimplantación
- Incidencia: 13 – 60 %
- Causa: respuesta inmunitaria inflamatoria con liberación de citocinas por activación endotelial por el material del endoinjerto
- Clínica: síntomas gripales agudos transitorios, fiebre
- Laboratorio: elevación de proteína C reactiva (PCR), interleucina 6 y TNF-α durante la primera semana después de la implantación; típicamente sin leucocitosis y sin detección de gérmenes
- Terapia: sintomática (medidas antipiréticas, los antibióticos no están indicados)
4. Pseudoaneurismas de los vasos de acceso
- en el sitio de punción después del procedimiento percutáneo más frecuente que después de la exposición quirúrgica del vaso de acceso
- Incidencia de pseudoaneurismas que requieren tratamiento: 3 - 6%
- Terapia: inyección de trombina guiada por ultrasonido en el aneurisma, en su caso saneamiento quirúrgico, esp. en aneurismas > 1,5 cm
5. Migración de la endoprótesis
- Desplazamiento de la endoprótesis más de 5–10 mm de la posición original, por regla general hacia caudal
- Incidencia: 1 – 10 % (control a 1 año después de EVAR)
- Causa principal de las reintervenciones en fugas tipo I (véase abajo)
6. Kinking/oclusión de las ramas del endoinjerto
- Incidencia: 2 – 4 % de los pacientes después de EVAR
- Causas: reducción progresiva del saco aneurismático excluido con deformación consecutiva del endoinjerto, angulación pronunciada del cuello aórtico, diámetro más estrecho del cuello aórtico distal, que puede llevar a una compresión de las ramas de la prótesis
- Clínica: claudicación intermitente, también isquemia aguda de pierna
- Terapia: colocación de stents de metal desnudo o de otros stentgrafts dentro del endoinjerto original; en oclusión aguda recanalización con trombolisis e implantación subsiguiente de stent
7. Fatiga del material
- Causa: fracturas de las barras del stent, desgarros en el material del endoinjerto, aflojamiento de suturas de prolene que fijan el material del endoinjerto a las barras del stent
- Consecuencia: fugas tipo I o tipo III (véase abajo)
8. Infección del endoinjerto
- Incidencia después de EVAR: 0,4 – 3 %
- Letalidad 20 – 50 %!
- Factores de riesgo: edad, diabetes, obesidad, malnutrición, gangrena/úlcera, duración de la hospitalización preop., duración de la op., acceso inguinal, pérdida de sangre, reintervenciones, linfoceles, hematomas, seromas, trastornos de cicatrización de heridas, infecciones de heridas
- clínica variable: hallazgos relativamente leves (elevación de parámetros de inflamación), dolor lumbar, infecciones febriles hasta evoluciones dramáticas con hemorragia activa/perforación, erosiones de órganos vecinos con formación de fístulas
- Terapia: inmediatamente después del diagnóstico antibióticos de amplio espectro; ausencia de detección de gérmenes en hemocultivo → vancomicina + preparado contra patógenos gramnegativos (p.ej. ceftriaxona, fluorquinolona o piperacilina-tazobactam), de lo contrario según resistograma; en persistencia o recidiva de la infección después/o a pesar de antibioterapia → explantación quirúrgica abierta de la prótesis
9. Fugas endovasculares
- Definición: flujo sanguíneo persistente en el saco aneurismático después de la colocación completa del endoinjerto
- complicación más frecuente después de EVAR
- Clasificación:
- Las fugas tipo I y tipo III están asociadas a un mayor riesgo de rotura del aneurisma → se recomienda intervención oportuna
- Diagnóstico: TC, RM, ecografía dúplex codificada por color asistida por medio de contraste
- Terapia: