Bypass lateral aloplástico de la tibial anterior izquierda según Stockmann en EAP estadio IV

La incisión cutánea se realiza con una ligera rotación interna de la pierna aprox. dos dedos transversales laterales al borde anterior de la tibia. Hemostasia. Incisión de la fascia anterior inicialmente con bisturí, luego con tijeras de disección semiabiertas. El músculo tibial anterior y el músculo extensor largo de los dedos se separan romamente.

Consejos:

1. La longitud de la incisión cutánea debe adaptarse a la profundidad del área quirúrgica. Dado que el manto cutáneo y de tejidos blandos crural es muy vulnerable, en ningún caso se debe operar bajo tensión cutánea, lo que también debe tenerse en cuenta en la retracción instrumental de la herida.

2. Para evitar lesiones del nervio peroneo, la incisión cutánea no debe llevarse demasiado cerca de la cabeza del peroné.

3. La exposición de las arterias de la pierna debe realizarse de la manera más atraumática posible. Se recomienda el uso de gafas lupa.

4. Debido a la remodelación arteriosclerótica de la pared vascular, no es infrecuente una reacción inflamatoria local acompañante, que puede ser particularmente pronunciada en diabéticos (¡observe el edema de tejidos blandos en el clip de película!).  La preparación de tales segmentos vasculares puede volverse rápidamente confusa debido a la aparición de hemorragias difusas.

Las venas perforantes y las ramas musculares arteriales indican el camino hacia los vasos tibiales anteriores, que se encuentran ventrales a la membrana interósea. La preparación de la arteria tibial anterior se realiza de manera roma instrumental. Retracción de la arteria mediante vessel loops. Las venas cruzadas se seccionan entre ligaduras de punción. Asimismo, preparación roma de las ramas laterales arteriales. Pinzamiento de la arteria tibial anterior central y periférico. Las ramas laterales se manejan con pinzas micro-bulldog.

Consejos:

1. La arteria tibial anterior a menudo se palpa como un cordón calcáreo duro en la profundidad.

2. Dorsolateral a los vasos tibiales anteriores se encuentra el nervio peroneo, que está en riesgo de lesión durante la preparación. ¡Cuidado con la coagulación!

3. Las venas cruzadas, que en casos de arteriosclerosis grave y especialmente en diabéticos están congestionadas, deben prepararse con cuidado. Las hemorragias venosas pueden obstaculizar sensiblemente la visibilidad en el sitio y dificultar el progreso de la intervención. La pérdida de sangre por hemorragias venosas, especialmente después de la liberación de un bypass bien funcionante en combinación con una inhibición de la coagulación, puede ser considerable. En principio, ligaduras de punción que no puedan deslizarse.

4. Las arterias crurales son muy vulnerables y sufren rápidamente disecciones y daños por pinzamiento. Para el pinzamiento deben usarse por tanto pinzas bulldog suaves y finas.

5. Si la arteria tibial anterior no puede pinzarse debido a sus cambios escleróticos, puede realizarse una oclusión intraluminal con balón. Para ello son adecuados también catéteres de lavado mini (5F/6F), que cierran el lumen y a través de los cuales se puede lavar intraoperatoriamente con solución de heparina y suero salino.

Incisión en puñalada de la arteria tibial anterior y extensión de la incisión mediante tijeras de Pott. Instilación de 1000 UI de solución de heparina en suero salino con una cánula de botón fina hacia periférico y central. Verificación del flujo de entrada y retorno.

Consejo:

La arteriotomía puede ser difícil a veces debido a una fuerte arteriosclerosis. Una disección de la pared vascular debe evitarse absolutamente. Las escisiones locales suelen ser desventajosas.

El acceso a la bifurcación femoral se realiza mediante una incisión longitudinal en la ingle izquierda aprox. 1-2 cm lateral a la bifurcación femoral. Tras la división de la fascia femoral medial al músculo sartorio, exposición y colocación de lazos en la arteria femoral común, arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda.

Consejo:

En el clip no se muestra la sección de los colectores linfáticos laterales por debajo del ligamento inguinal entre ligaduras de perforación. Se prefieren las ligaduras de perforación para evitar un deslizamiento, lo que puede llevar a linfoceles y fístulas linfáticas. Las vías linfáticas en el estadio IV de la AVK se consideran como vía de entrada para bacterias. Las lesiones de las vías linfáticas pueden por lo tanto causar una infección profunda de la herida y poner en peligro la reconstrucción arterial.

Dado que el paciente no presenta ninguna vena autógena adecuada para un bypass, la revascularización debe realizarse con una prótesis de PTFE reforzada con anillos (el refuerzo con anillos es necesario debido al trayecto extraanatómico subcutáneo). Para la preparación, la prótesis se clamparea en un extremo y luego se llena cuidadosamente contra una ligera resistencia con solución salina heparinizada, con lo que se expulsa el aire de la malla de la prótesis. Posteriormente, la prótesis se corta a medida para la anastomosis distal.

Consejo:

Según la experiencia del operador, al expulsar el aire de la malla como se ha mencionado anteriormente, se puede reducir la frecuencia de oclusiones inmediatas inexplicables de las prótesis, ya que las inclusiones de aire causan una mayor trombogenicidad de las prótesis. En prótesis de PTFE recubiertas primariamente con heparina, esta maniobra no es necesaria.