Revascularización de arterias cruro-pedales
La tasa de complicaciones después de intervenciones quirúrgicas en las arterias infrapoplíteas es, a pesar de una experiencia suficiente, claramente más alta que después de reconstrucciones de secciones vasculares proximales (pelvis y muslo), por lo que se realizan casi exclusivamente en el estadio de isquemia crítica crónica de las extremidades (CLI, critical limb ischaemia). La CLI representa el punto final de la EAP y se caracteriza por una amputación inminente de la extremidad afectada. El material de bypass de primera elección es la vena safena magna (VSM).
Procedimientos de bypass autólogos
Después de bypass femorocrurales utilizando venas autólogos, se alcanzan tasas de permeabilidad de hasta el 82 % y tasas de preservación de la pierna del 80 % después de 5 años [1-4]. El material de bypass autólogo preferido es la VSM. En caso de ausencia de VSM, las venas del brazo o la V. femoral representan alternativas. Los bypass autólogos compuestos de varios segmentos tienen resultados a largo plazo peores que los bypass de VSM de un solo segmento. Sin embargo, en la CLI infrapoplítea son más adecuados que los bypass con prótesis aloplásticas [5, 6].
Los cierres combinados de largo recorrido de arterias del muslo y la pierna deben reconstruirse con un bypass que cruce la articulación de la rodilla (femorocrural). Conte et al. informaron en un estudio multicéntrico aleatorizado en pacientes con CLI con conexión principalmente crural de tasas de permeabilidad primaria/secundaria del 61 % y 80 % respectivamente después de un año, con una tasa de preservación de la pierna del 88 % y una supervivencia del 84 % [7]. Weis-Müller et al. siguieron retrospectivamente a 624 pacientes después de bypass infrainguinal crural (57 %) y pedal (43 %) en CLI durante 10 años [8]. La tasa de preservación de la pierna, que no se vio influida por la edad, el sexo o las comorbilidades (diabetes, EAC o insuficiencia renal), fue del 66,4 %. Sin embargo, la mortalidad a los 30 días fue del 5 %, y a los 5 años del 52,7 %.
Procedimientos de bypass alternativos o aloplásticos
Los procedimientos de bypass alogénicos alternativos se realizan mediante aloinjertos arteriales o venosos criopreservados, que sin embargo muestran malos resultados a largo plazo. Chang et al. informan de una tasa de permeabilidad primaria del 27 % después de un año y del 17 % después de tres años. La tasa de preservación de la pierna después de uno y tres años fue del 43 % y 23 % respectivamente [9].
Si no hay ninguna vena disponible como material de bypass, se consideran prótesis sintéticas. Mediante la reconstrucción con injertos compuestos, se pudo alcanzar una tasa de permeabilidad secundaria de hasta el 61 % después de cuatro años. La tasa de permeabilidad primaria/secundaria de los bypass de PTFE es del 31 % y 40 % respectivamente después de cinco años, con una tasa de preservación de la pierna del 56 %. Algunos estudios informan, en contraste con el uso exclusivo de PTFE infragenual, de tasas de permeabilidad de hasta el 55 % después de 48 meses y una tasa de preservación de la pierna del 67,5 % [10-12].
En bypass femorocrurales mediante prótesis de PTFE recubiertas de heparina, se pudieron alcanzar tasas de permeabilidad primaria/secundaria del 49,7 % y 71,5 % respectivamente después de cinco años [13]. La tasa de preservación de la pierna en el mismo período fue del 84 %. Otros autores informan de resultados similares [14, 15].
Comparación de procedimientos de reconstrucción aloplásticos y autólogos
Uhl et al. informaron retrospectivamente sobre 198 bypass de la pierna. Siempre que fue posible, se utilizaron venas autólogos para la reconstrucción (109 pacientes), de lo contrario prótesis de PTFE recubiertas de heparina (89 pacientes). Los resultados a 3 años confirman que las venas son el material de bypass de primera elección: permeabilidad primaria vena 68,2 %/PTFE 34,1 %, permeabilidad secundaria vena 69,8 %/PTFE 35,5 %. Las tasas de preservación de la pierna fueron del 81,8 % y 56,5 %, las tasas de supervivencia del 62,8 % y 46,7 % [16]. Otras estudios llegaron a resultados similares [11, 17].
Una estudio de Arvela et al. de 2010 también mostró ventajas significativas para la vena, en el que se compararon retrospectivamente 290 reconstrucciones infrainguinales en CLI [18]. En 130 casos, la reconstrucción se realizó con venas del brazo, en 160 con material aloplástico (91,2 % PTFE). La tasa de permeabilidad primaria no mostró diferencias significativas después de tres años (31,4 % vena y 30,3 % prótesis sintética). En la revascularización cruro-pedal (95 % vena del brazo, 57 % sintético), en cambio, se mostró una clara superioridad de las venas del brazo: permeabilidad primaria vena/sintético 28,3 % y 9,6 %, permeabilidad secundaria vena/sintético 57,4 % y 11,2 %, preservación de la pierna vena/sintético 75 % y 57,1 % y supervivencia vena/sintético 58,8 % y 39,5 %.