Complicaciones - Acortamiento carotídeo en estenosis por angulación de alto grado de la a. carótida interna tipo I/III derecha

Ictus perioperatorio

La tasa de ictus perioperatorio después de la desobliteración de la bifurcación carotídea se sitúa entre el 1–3 %, en centros especializados < 1%. 

1. Isquemia por pinzamiento de la ACC con irrigación colateral intracraneal insuficiente (Círculo de Willis)

• paciente despierto (anestesia regional): síntomas neurológicos como p. ej. pérdida de conciencia, pérdida del habla, síntomas de parálisis, inquietud
• paciente dormido (ITN):  p. ej. flujo de retorno rojo oscuro no pulsátil, cambios significativos en el EEG o SSEP (potenciales evocados somatosensoriales) por debajo del 50 % del valor inicial a pesar de una presión arterial adecuada, caída significativa de la velocidad de flujo en la A. cerebri media
• Recomendación: Antes del pinzamiento de la ACC, 3000 – 5000 UI de heparina i.v. adaptada al peso
• -> Inserción de un shunt adaptado al lumen desde la A. carotis communis a la A. carotis interna

2. Reconstrucción insuficiente con turbulencias de flujo

• Causa: restos de placa dejados, elongaciones, estenosis en ángulo, escalón distal en la ETE por eversión
• Consecuencia: flujo turbulento conduce a la activación de la coagulación (agregación plaquetaria)
• puede tener como consecuencia ictus perioperatorios y oclusiones tempranas
• Profilaxis: reconstrucción técnicamente impecable, anticoagulación adicional con 3000 –5000 UI de heparina i.v. previene la formación de trombos
• angiografía intraoperatoria para control de calidad
• -> revisión operatoria/recanalización mecánica
• -> lisis intraarterial inmediatamente postoperatoria siempre que se haya excluido con seguridad una hemorragia cerebral (¡imagenología!); la lisis sistémica inmediatamente postop. está contraindicada en principio

3. Embolización por movilización de material de placa durante la fase de preparación

• Profilaxis: preparación sutil en técnica de no toque
• -> revisión operatoria/recanalización mecánica , en su caso endovascular

4. Lavado insuficiente de todos los vasos aferentes y eferentes para eliminar coágulos de estasis

• -> revisión operatoria/recanalización mecánica

5. Daño por pinzamiento de la íntima en caso de esclerosis grave de la A. carotis communis aferente

• disección local pasa desapercibida
• puede conducir a tromboembolias
• -> revisión operatoria/recanalización mecánica

Hematomas/Hemorragia posoperatoria

• según el estudio NASCET en el 7,1 % de todas las endarterectomías carotídeas, de ellas el 3,9 % leves (sin revisión), el 3 % moderadas (revisión) y el 0,3 % como complicación más grave con déficit permanente o desenlace mortal
• situaciones de presión arterial hipertensiva en la fase de despertar y temprana postoperatoria aumentan el riesgo de hemorragia posoperatoria -> vigilancia intensiva al menos 8 – 12 horas
• por obstrucción de las vías respiratorias, la intubación se dificulta o imposibilita, por lo tanto, alivio rápido del hematoma (en caso de necesidad en la cama del paciente con hemostasia digital provisional, luego intubación y revisión operatoria)
• Síntomas de alerta: estridor inspiratorio, habla gangosa o nasal, trastornos de la deglución

Infección de la herida

• Incidencia aprox. 1 %
• infecciones profundas < 0,5 %
• Terapia de infecciones superficiales/profundas tempranas y tardías de los tejidos blandos del cuello se rige por estándares habituales
• infecciones purulentas abrir y drenar tempranamente, antibioterapia dirigida según antibiograma

Lesiones nerviosas

1. Nervios cutáneos

• según la literatura, tasas de lesión para nervios cutáneos inmediatamente postoperatorias hasta el 69 %, permanentes hasta el 26 %
• regeneración sensitiva posible, puede durar meses
• Pronóstico de regeneración para sensibilidad protopática (sensación de dolor y temperatura) más favorable, ya que las fibras terminan ciegamente en la subcutánea
• dolores neuropáticos persistentes después de lesión de nervios cutáneos muy raros

2. Nervios craneales

• Incidencia aprox. 5 – 15 %
• predominantemente temporal o frecuentemente reversible dentro de un año
• Terapia: Corticosteroides

Lesión de estructuras nerviosas en la zona de acceso de la A. carótida

Evitación de daños nerviosos

• dominio seguro de la anatomía
• preparación cuidadosa para identificación y visualización de estructuras nerviosas en el área operatoria
• contar con variantes anatómicas atípicas y prepararlas con especial precaución
• no coagulación de hemorragias del perineuro
• evitar compresión de nervios por ganchos y separadores

Síndrome de hiperperfusión

• complicación neurológica rara después de TEA o terapia con stent de la ACI (incidencia: 0,4 – 3 %), también consecuencia de clamping/declamping
• Aparición en el 5.º – 7.º día postop. con pico de frecuencia en el 5.º día
• tríada típica: fuertes dolores de cabeza, convulsiones, hemorragia intracerebral
• hemorragia intracraneal en 0,8 – 1,8 %, mortalidad en 40 – 60 % (!)
• Fisiopatología: pérdida de la autorregulación de la perfusión intracerebral
• Consecuencias:

        → hipoperfusión primaria causada por estenosis lleva a vasodilatación reactiva máxima de los vasos intracerebrales distales

        → después de restablecimiento de la perfusión normal mediante TEA o stent: transudación edematosa transmural por „capillary leaks“ ->  edema cerebral, en su caso también hemorragia intracraneal

• Factores de riesgo:  

         ◊ hipertensión postoperatoria pronunciada

         ◊ estenosis contralateral de alto grado o cierre de la ACI

         ◊ ischemia ocurrida así como TEA carotídea contralateral previa dentro de los últimos 3 meses

         ◊ también: correlación significativa entre el tiempo de clampeo y una hiperperfusión medida postoperatoriamente en el lado ipsilateral

• Profilaxis:

         ◊ Evitar picos de presión arterial postoperatorios, requiere vigilancia correspondiente

• Terapia:

         ◊ reducción forzada de la presión arterial

         ◊ Anticonvulsivos

         ◊ tratamiento antiedematoso del edema cerebral

         ◊ Intubación/ventilación

Estenosis recurrentes

• Incidencia: aprox. 1 % por año
• Causas:

        ◊ Progresión de la arteriosclerosis

        ◊ Técnica operatoria:  TEA por eversión, TEA + parche, PTA con stent;  tipo de parche (vena, material sintético, material de parche homólogo)

• Terapia:

         ◊ Indicación: sintomática o estenosis ACI > 80 %

         ◊ operatoria; endovascular: en reestenosis quirúrgica posible PTA con stent

Aneurisma espurio

• raro después de TEA, generalmente años después del uso de materiales sintéticos
• Terapia: parche venoso, interposición venosa