Estenosis carotídea extracraneal
1. Estudios aleatorizados sobre el enfoque abierto versus endovascular
El Asymptomatic Carotid Trial (ACT) I investigó los resultados después de la endarterectomía carotídea (CEA) y el stent carotídeo (CAS) en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea de alto grado [1]. Entre 2005 y 2013 se incluyeron 1453 pacientes en este estudio aleatorizado, 1089 en el grupo CAS, 364 en el grupo CEA. Los puntos finales del estudio fueron muerte, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio durante 30 y 365 días después del procedimiento. Resultado: CAS no fue inferior a CEA ni en cuanto al punto final de 30 días ni después de 1 año.
Otro estudio aleatorizado para comparar CEA y CAS es el CREST-Trial (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) [2]. El estudio incluyó 2502 pacientes con estenosis carotídea asintomática así como sintomática. Los accidentes cerebrovasculares periprocedimentales fueron más frecuentes después de CAS que después de CEA (4,1% vs. 2,3 %), los infartos de miocardio, por el contrario, fueron significativamente menos frecuentes (1,1 % vs. 2,3 %). Después de 10 años, ambos grupos no diferían significativamente en el punto final del estudio (accidentes cerebrovasculares de cualquier tipo, infarto de miocardio o muerte periprocedimental o accidente cerebrovascular ipsilateral en el curso posterior) con 11,8 % después de CAS y 9,9 % después de CEA. No se observaron diferencias en relación con los síntomas (estenosis asintomática/sintomática) entre CAS y CEA. Tampoco fueron significativas las diferencias en cuanto a reestenosis o revascularización después de la intervención: 12,2 % después de CAS y 9,7 % después de CEA.
En el estudio aleatorizado International Carotid Stenting Study (ICSS) se compararon CEA y CAS en pacientes con estenosis carotídea sintomática reciente [3]. En total, 853 pacientes pertenecieron al grupo CAS, 857 al grupo CEA. La incidencia de accidente cerebrovascular, muerte o infarto de miocardio fue dentro de 120 días después de la intervención en el grupo CAS con 8,5 % significativamente más alta que en el grupo CEA (5,2 %). Entre ambos grupos no se encontraron diferencias después de una mediana de 4,2 años para reestenosis graves o oclusiones, sin embargo, la tasa de accidentes cerebrovasculares de cualquier gravedad en el grupo CAS siguió siendo significativamente más alta (CAS 15, 2 %, CEA 9,4 %).
2. Metaanálisis sobre el enfoque abierto versus endovascular
Sobre la cuestión de la efectividad y seguridad de CAS y CEA en 3019 pacientes con estenosis carotídea asintomática existe una revisión sistemática con metaanálisis de 2017 [4]. Las incidencias para accidente cerebrovascular periprocedimental y muerte resultaron en un riesgo estadísticamente marginalmente aumentado para CAS vs. CEA. En el curso a largo plazo no se pudieron excluir con seguridad diferencias clínicamente relevantes en cuanto a la tasa de accidentes cerebrovasculares, muerte e infarto de miocardio. De ello se concluyó que CEA en comparación con CAS parece ser el procedimiento más seguro y efectivo para el tratamiento de la estenosis carotídea asintomática. Otro metaanálisis de 2017 así como un tercer análisis de 2018 llegaron a resultados similares [5, 6].
Mientras que los análisis mencionados se refirieron a pacientes con estenosis carotídea asintomática, un metaanálisis de 2017 incluyó 7005 pacientes con estenosis asintomática y sintomática [7]. En el estudio, el CAS se asoció con un riesgo significativamente menor de infarto de miocardio, sin embargo, con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y muerte en comparación con la CEA. En cuanto a la mortalidad a largo plazo por cualquier causa y la tasa de reestenosis no se encontró diferencia significativa entre CAS y CEA. Debido a los resultados, se recomendó la CEA como método de primera elección en pacientes con estenosis carotídea.
3. Datos de registros
3.1. CEA vs. CAS
Sobre la atención de la población Medicare de EE.UU. con CEA y CAS en los años 1999 a 2014 se informó en 2017 [8]. 937.111 pacientes se sometieron a una CEA, 231.077 a un CAS. Durante el período de observación, el número de CEA disminuyó, el de CAS aumentó. En cuanto a la mortalidad a 30 días, accidente cerebrovascular a 30 días, infarto de miocardio o muerte y para el riesgo de un accidente cerebrovascular isquémico después de 1 año, los resultados mejoraron a pesar de los factores de riesgo vascular crecientes. Curiosamente, el número de procedimientos disminuyó durante el período de observación, lo que se explicó con una terapia medicamentosa optimizada y una mayor conciencia de la salud.
Basado en la Nationwide Inpatient Sample (NIS) de los años 2005 a 2011 se investigaron los resultados de CEA y CAS en pacientes de alto riesgo [9]. Se consideraron los datos de 23.526 pacientes, de los cuales 3447 (14,7 %) fueron tratados con CAS, los restantes con CEA. En más del 90 % de los casos se trataba de una estenosis asintomática. La mortalidad hospitalaria fue del 0,4 %, sin diferencia entre CAS (0,6 %) y CEA (0,4 %). En pacientes sintomáticos, la mortalidad hospitalaria fue, sin embargo, significativamente más alta en CAS que en CEA (4,7 % vs. 2,0 %). La tasa de accidente cerebrovascular periprocedimental fue del 0,9 % y fue significativamente más alta en CAS (1,4 % vs. 0,9 %). La tasa no difirió, sin embargo, en pacientes sintomáticos. Durante el período de observación, el número de procedimientos realizados anualmente se mantuvo estable, mientras que el número de pacientes de alto riesgo tratados aumentó ligeramente, pero significativamente. Como era de esperar, la proporción de CAS aumentó durante el período de observación con una disminución correspondiente de CEA. Se concluyó que CAS se realizó cada vez con más frecuencia en pacientes de alto riesgo, pero esto en comparación con CEA aumentó la tasa de accidente cerebrovascular periprocedimental en todos los pacientes de alto riesgo y en pacientes sintomáticos llevó a un aumento adicional de la mortalidad hospitalaria.
3.2. Influencia de estenosis contralaterales en CEA
Basado en el registro de la Vascular Study Group of New England (VSGNE) de los años 2003 a 2015 se investigó la influencia de una estenosis contralateral y oclusión en los resultados de la CEA de 15.487 pacientes sintomáticos y asintomáticos con estenosis carotídea [10]. El estudio llegó a la conclusión de que una oclusión carotídea contralateral aunque llevó a una tasa de accidente cerebrovascular/mortalidad ligeramente aumentada en CEA, la oclusión contralateral no debe considerarse como un criterio de alto riesgo, ya que las tasas a 30 días de accidente cerebrovascular/muerte tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos permanecieron dentro de los límites mencionados por las guías.
3.3. Influencia de la edad y el sexo en CEA
Basado en la base de datos de aseguramiento de calidad alemana se investigó la influencia de la edad y el sexo en los resultados de la CEA [11]. Se analizaron 142.074 intervenciones de los años 2009 a 2014. Los pacientes eran predominantemente masculinos (68 %) y con una media de 71 años. La investigación mostró que la edad creciente del paciente, pero no el sexo, se asoció con un mayor riesgo perioperatorio de accidente cerebrovascular o muerte después de CEA. Mientras que el riesgo de mortalidad se asoció significativamente solo con la edad del paciente, esto se aplicó solo de manera muy limitada al riesgo de accidente cerebrovascular. Las complicaciones neurológicas perioperatorias aunque fueron significativamente aumentadas en los pacientes mayores, pero en última instancia tan bajas, que la edad sola no puede representar un criterio de exclusión para la CEA.
La influencia de la edad del paciente en los resultados de la CEA también se verificó basado en la base de datos de la Society for Vascular Surgery Vascular Quality Initiative (VQI) [12]. Se compararon 7390 pacientes de ochenta y noventa años con 35.303 pacientes más jóvenes. Las complicaciones neurológicas perioperatorias aunque fueron significativamente aumentadas en los pacientes mayores, pero en última instancia bajas, de modo que la edad sola no puede representar un criterio de exclusión para la CEA. Claramente más desfavorable fue, sin embargo, la supervivencia después de 1 año con 93,74 % en comparación con 97,18 % en los pacientes más jóvenes.
3.4. Revascularización carotídea temprana mediante CEA
Existe un estudio de 2017 que investigó el momento "óptimo" de una CEA después del inicio de la sintomatología neurológica por una estenosis carotídea [13]. En la base de datos de la Vascular Study Group of New England (VSGNE) se encontraron 989 pacientes sintomáticos con estenosis carotídea, en los que se realizó una CEA dentro de un mes después del evento neurológico. Si la CEA se realizó menos de 2 días después del inicio de la sintomatología neurológica, la tasa de accidentes cerebrovasculares postoperatorios fue del 7,3 %, en comparación con 4,0 % en el grupo con intervenciones después de 2–5 días y 2,1 % en intervenciones después de ≥ 6 días. En el resultado después de 1 año, los grupos no diferían. Se concluyó que la CEA para la prevención de un accidente cerebrovascular recurrente debe realizarse lo antes posible, pero no en los primeros 2 días después del evento neurológico. Se recomendó una intervención aún en la primera semana después del evento.
Un riesgo aumentado de la CEA en las primeras 48 horas después del evento neurológico también se observó en el llamado Carotid Alarm Study [14].
3.5. CAS
En la base de datos ACS NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) se identificaron en 2017 alrededor de 450 pacientes que se sometieron a un CAS por estenosis carotídea [15]. La tasa de eventos postoperatorios no deseados fue del 7,1 % después de 30 días. Se observó accidente cerebrovascular postoperatorio o muerte en el 3,6 % de los pacientes asintomáticos y el 2,8 % de los sintomáticos. De ello se concluyó que CAS puede realizarse en pacientes sintomáticos, pero no en pacientes asintomáticos, ya que en ellos se superaron los valores límite definidos para muerte o accidente cerebrovascular postoperatorio. Un riesgo aumentado lo tenían especialmente pacientes mayores (> 80 años), mujeres, pacientes de color y aquellos con más de un stent.
Otro estudio informó sobre 13.086 CAS que se registraron en los años 2009 a 2014 en la base de datos de aseguramiento de calidad alemana [16]. Casi el 64 % de las intervenciones se realizaron en pacientes asintomáticos. Accidente cerebrovascular o muerte se registraron periprocedimentalmente en el 1,7 % de los asintomáticos y el 3,7 % de los sintomáticos. El uso de un sistema de protección contra embolias se asoció con una reducción significativa para muerte y accidente cerebrovascular.
La dependencia del resultado postoperatorio en CAS del intervalo de tiempo entre la aparición de síntomas neurológicos e intervención investigó un estudio basado en 4717 intervenciones electivas de la base de datos de aseguramiento de calidad alemana [17]. El estudio mostró que un CAS temprano en los primeros 7 días después del evento neurológico se asoció con un riesgo aumentado de accidente cerebrovascular/ muerte postintervencionista.