Los procesos estenosantes ocurren en la arteria subclavia (AS) con menos frecuencia que en la arteria carótida o la arteria vertebral. Sin embargo, la AS presenta con mayor frecuencia estenosis proximales y ostiales cerca del origen del arco aórtico que la arteria carótida común. Debido a la anatomía vascular, la AS izquierda se ve afectada con mayor frecuencia [1].
La presencia de una estenosis de la AS se considera un predictor de la mortalidad cardiovascular y total [2]. Los datos epidemiológicos sobre la prevalencia de la estenosis de la AS en los EE.UU. los proporciona el estudio epidemiológico multiétnico sobre la aterosclerosis („MESA“). Según esto, se pudo demostrar una estenosis en el 4,5 % de los sujetos, siendo las mujeres afectadas con mayor frecuencia que los hombres. Como factores de riesgo para el desarrollo de una estenosis se pudieron identificar la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la alta amplitud de pulso, el sobrepeso y la proteína C reactiva elevada [3]. En un estudio de cohortes se reportó una prevalencia del 1,9 % entre sujetos en entornos domésticos y hasta el 7,1 % entre pacientes tratados en hospital [4]. La prevalencia de la estenosis de la AS en el grupo de riesgo con EAC está entre 0,5-4 % y en pacientes con EAP aumenta a más del 40 % [5, 6].
En la guía de la American Heart Association („AHA“) se dan varias recomendaciones para el tratamiento de pacientes con enfermedades oclusivas de la AS o del tronco braquiocefálico (TBC) [7]:
- Colocación de un bypass carótido-subclavio extraanatómico para pacientes con síntomas del territorio de circulación cerebral posterior, siempre que no exista un riesgo quirúrgico elevado
- procedimientos endovasculares para pacientes con síntomas del territorio de circulación cerebral posterior y alto riesgo quirúrgico
- Revascularización en síntomas del territorio de circulación cerebral anterior o de las extremidades superiores, si estos se deben a la oclusión del TBC
- no revascularización en estenosis o oclusiones asintomáticas (excepción: la A. torácica interna está prevista para bypass coronario)
Las recomendaciones mencionadas anteriormente también se encuentran en la guía publicada en 2017 de la European
Society for Vascular Surgery („ESVS“) sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades oclusivas arteriales periféricas [8]. Por lo tanto, se debe considerar la revascularización de estenosis o oclusiones sintomáticas de la AS. En cuanto a la elección del procedimiento, las técnicas quirúrgicas abiertas y endovasculares deben evaluarse individualmente teniendo en cuenta las características de la lesión y los factores de riesgo.
Para la revascularización quirúrgica abierta de estenosis o oclusiones de la AS, hay disponibles varios procedimientos con buenos resultados. En este sentido, la colocación de un bypass carótido-subclavio (CSB) se considera técnicamente más simple y rápida de realizar que la transposición subclavia (ST). Las tasas de permeabilidad a largo plazo son del 73-99 % dependiendo de la indicación y el procedimiento elegido [9, 10, 11].
Sobre la primera angioplastia con balón exitosa en estenosis subclavia sintomática se informó en 1980 [12]. Actualmente hay disponibles varias técnicas asistidas por balón y stent para el tratamiento, sin embargo, la base de evidencia no es suficiente para demostrar válidamente la superioridad de un procedimiento [13]. En la angioplastia asistida por stent, una revisión sistemática sugirió una tasa de permeabilidad a 1 año más alta en comparación con la angioplastia con balón [14]. Sin embargo, una revisión Cochrane sobre este tema no pudo identificar estudios de alta calidad metodológica [15]. Las tasas de éxito técnico en general son del 94-96 % y las tasas de permeabilidad a largo plazo > 83 % después de 5 años [16].