Gestión perioperatoria - PTA de una estenosis de la A. subclavia izquierda (angioplastia con balón)

Estenosis o cierre de la A. subclavia solo en caso de sintomatología claramente atribuible / perfusión reducida del brazo:

• Quejas en el brazo similares a la claudicación (isquemia dependiente de la carga)
• Lesiones acrales en el área de los dedos
• Síndrome de robo subclavio

• estenosis asintomática de la A. subclavia
• enfermedades sistémicas, p. ej. arteritis de Takayasu

Anamnesis

Quejas relacionadas con isquemia

• fatiga rápida del brazo, quejas similares a claudicación en trabajos por encima de la cabeza

Inspección/Palpación

• Palidez y frialdad de la mano
• pulso debilitado (Aa. braquial, radial, ulnar)
• cianosis acral, también necrosis por oclusiones embólicas de las arterias digitales (p. ej. por trombos en una A. subclavia dilatada postestenótica)

Medición de PA

• en el lado afectado, la presión arterial suele ser > 30 mm Hg menor

Ecografía Doppler-Dúplex

• El tronco braquiocefálico y la zona de origen de la A. subclavia izquierda suelen no ser directamente accesibles por razones anatómicas
• a partir del espectro de flujo de las secciones arteriales más craneales, sin embargo, se puede inferir la presencia de estenosis en el flujo de entrada

Imagenología

• Angiografía por RM o TC

• Marcado del lado a operar
• si procede, afeitado del lugar de punción

• Cambio de la vía de acceso, p. ej. transfemoral -> cubital
• Transfusión de sangre ajena, Hepatitis, VIH
• Reacción alérgica, p. ej. medio de contraste
• Nefropatía inducida por medio de contraste, posiblemente diálisis de por vida
• Hematoma/Hemorragia posterior en la ingle
• Disección vascular en las ingles o arterias pélvicas con la necesidad de una posiblemente abierta corrección quirúrgica
• Formación de fístula AV, Aneurisma espurio en la ingle con la necesidad de la corrección quirúrgica
• Infección en la ingle, infección profunda, sepsis
• Lesión del nervio femoral
• Tromboembolia (infarto cardíaco, infarto renal, necrosis intestinal) -> lisis local, fibrinólisis
• Reestenosis
• Conversión a cirugía abierta

• Anestesia local
• ITN (deseo del paciente)

• Posicionamiento supino, brazo del lado afectado aducido (debido al arco en C), lado opuesto abducido

El operador se sitúa a la altura del lugar de punción (ejemplo en el vídeo: ingle derecha), a su izquierda la asistencia. El personal especializado en quirófano se sitúa a la derecha del operador o enfrente. El arco en C para la fluoroscopia intraoperatoria viene del lado a operar (ejemplo en el vídeo: izquierda), al lado, a la altura de la cabeza del paciente, se coloca el monitor bien visible para el operador.

• vaina larga de 6 F
• alambre guía flexible (Terumo® 0,035)
• si es necesario, alambre rígido (Back-up Meier®, Amplatz®)
• catéter guía (catéter Pigtail, catéter Vertebralis)
• balón de dilatación 6-9 mm
• balón DEB 6-9 mm („balón liberador de fármaco“)
• si es necesario, stents flexibles en varios tamaños
• sistema de DSA, bomba de alta presión para medio de contraste
• para conversión en caso de emergencia: tamiz vascular

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos) y a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Seguimiento médico

• Control de la circulación sanguínea del brazo afectado
• Control del sitio de punción
• terapia dual inhibidora de la agregación plaquetaria (Clopridogel & ASS); en monoterapia, posiblemente heparinización del paciente durante 24 horas

Movilización

• en cierre del sitio de punción con un sistema de cierre (Proglide®, StarClose®, Angioseal®, Exoseal® etc.) reposo absoluto en cama 2-6 horas, de lo contrario 12-24 horas

Fisioterapia

• se omite

Progresión de la dieta

• inmediato

Regulación del tránsito intestinal

• en general innecesario

Incapacidad laboral

• 1-3 días