Síndrome de Salida Torácica (TOS) - Resección Transaxilar de la Primera Costilla Izquierda

Incisión cutánea horizontal, en forma de arco, en la axila izquierda sobre la 3.ª costilla palpable (generalmente en el borde inferior del límite de vello) desde el borde lateral del M. pectoralis major hasta el borde anterior del M. latissimus dorsi. Se realiza la preparación parcialmente afilada, parcialmente roma  hasta la pared torácica. En este proceso, se cortan los conductos linfáticos longitudinales entre ligaduras y se desplaza romamente el cuerpo linfático y graso axilar hasta que se hagan visibles el N. toracodorsal y el N. torácico largo, así como el N. intercostobraquial, que entra en el cuerpo graso axilar desde el 2.º espacio intercostal.

A. torácica lateral y V. toracoepigástrica, los vasos acompañantes del nervio mencionado en último lugar, se cortan entre ligaduras. Inserción de retractores ventrales en el M. pectoralis major y dorsales en el M. latissimus dorsi.

Consejos:

1. La vía de acceso transaxilar es adecuada para esqueletizar la 1.ª costilla con una visión general relativamente buena y permite simultáneamente intervenciones adicionales eventualmente necesarias (reconstrucciones arteriales, trombectomías venosas o simpatectomías torácicas). La cicatrización de la herida y el resultado cosmético de la cicatriz, que se encuentra en la axila vellosa, se consideran generalmente muy buenos.

2. Si se elige la incisión cutánea demasiado alta, el acceso se dificulta por el tejido graso y linfático de la axila.

3. Todos los nervios deben preservarse y dejarse en la pared torácica. ¡Por lo tanto, no levantarlos con la musculatura!

Después de la ligadura y sección de los vasos intercostales, la superficie anterior de la 1.ª costilla queda libre. Al elevar el brazo, las estructuras anatómicas de las brechas escalenas se representan de manera esquemática:

• delante de la V. subclavia se encuentra el tendón del M. subclavius (= M. pectoralis minor), que está fijado en la 1.ª costilla
• entre la V. y A. subclavia se encuentra el M. scalenus anterior
• detrás de la A. subclavia discurre el plexo braquial, al que dorsalmente limita el M. scalenus medius

Consejos:

1. El M. scalenus posterior, situado más dorsalmente, normalmente no necesita ser representado ni seccionado.

2. Ocasionalmente se encuentra entre la Arteria subclavia y el plexo braquial un M. scalenus minimus, que se dirige a la 1.ª costilla y debe ser seccionado con cuidado sin lesionar la A. subclavia.

3. Después de cada paso operatorio, se debe aliviar la tensión en el brazo para evitar una lesión del plexo braquial.

El clip muestra nuevamente las estructuras anatómicas y su relación posicional entre sí: A. y V. subclavia, Plexus brachialis, M. subclavius y M. scalenus anterior („Antikus“).

Consejos:

1. Aquí se requiere una preparación cuidadosa para evitar una lesión de la V. subclavia. Las hemorragias mayores son difíciles de controlar en esta etapa de la preparación.

2. Bajo el tendón seccionado entra en vista el Ligamentum costoclaviculare. ¡Este se deja intacto!