Metaanálisis y revisiones sistemáticas
Para el tratamiento del TOS existe una revisión Cochrane de 2014 [1]. Se encontraron 3 estudios aleatorizados, cuyo punto débil era la falta de criterios diagnósticos generalmente aceptados del TOS. Además, solo dos de los estudios presentaban un seguimiento de al menos 6 meses. La revisión mostró una evidencia débil de que la resección transaxilar de la 1.ª costilla reduce más los síntomas que la neuroplastia supraclavicular.
Existe una evidencia moderada de que las inyecciones de toxina botulínica controladas por electromiografía en los músculos escalenos anterior y medio no son mucho más efectivas que una inyección placebo con solución salina [2].
Un metaanálisis investigó la cuestión de si, en un síndrome de Paget-von-Schroetter agudo (VTOS), además de la trombolisis, está indicada una descompresión del opérculo torácico posterior [3]. Se compararon trombolisis + resección posterior de la 1.ª costilla (448 pacientes) vs. trombolisis + resección de la 1.ª costilla + venoplastia con balón (68 pacientes) vs. trombolisis exclusiva (168 pacientes). La mejoría de los síntomas y la tasa de permeabilidad fueron significativamente mejores cuando se resecó adicionalmente la 1.ª costilla.
Estudios y datos de registros
En la base de datos NSQIP (“American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program”) se identificaron entre 2005 y 2014 un total de 1431 pacientes con resección de la 1.ª costilla o costilla cervical por NTOS (83 %), VTOS (12 %) y ATOS (3 %) [4]. Como complicaciones se observaron: daño nervioso en el 0,3 % de los pacientes, complicación hemorrágica que requirió transfusión y trombosis venosa profunda en el 1,4 % cada una, e infección de la herida en el 1 % de los casos. Se indicaron intervenciones de revisión en el 6,0 %, y la tasa de reingreso de pacientes en el 5,2 %. Se encontró una tasa de complicaciones aumentada en pacientes con clasificación ASA más alta, en intervenciones por síntomas no neurogénicos y en duración operatoria prolongada. Se enfatizó la baja tasa de lesiones del plexo braquial. La gran mayoría de los pacientes (n = 1286) fueron atendidos por cirujanos vasculares.
Otra evaluación de la base de datos NSQIP de 2017 recoge datos de los años 2005 a 2013 sobre 1180 resecciones de la 1.ª costilla o costilla cervical [5]. Las indicaciones fueron NTOS en 1007 casos (85,3 %), VTOS en 141 casos (12 %) y ATOS en 32 casos (2,7 %). Los pacientes con ATOS eran significativamente mayores, también la duración de la operación en ATOS fue más larga, al igual que la duración de la estancia hospitalaria. La tasa de complicaciones correspondió a los datos de registro mencionados anteriormente.
Los resultados a 10 años del centro Johns Hopkins sobre la resección de la 1.ª costilla en las tres formas de TOS se publicaron en 2015 [6]. Se atendieron 538 pacientes (594 resecciones de la primera costilla, 9,4 % intervenciones bilaterales), en el 8,8 % de los pacientes existía adicionalmente una costilla cervical. El acceso operatorio estándar fue el transaxilar. Como complicaciones se determinaron: neumotórax intraoperatorio en el 23 %, infecciones de la herida en el 1,3 % de los casos, 6 hematomas (con dos hematotórax) y dos lesiones venosas. No se reportaron lesiones del plexo braquial. La longitud media de la estancia hospitalaria fue de solo 1 día. En los seguimientos, el porcentaje de pacientes con síntomas mejorados o completamente resueltos y vasos subclavios permeables fue del 93 % y 96 %, respectivamente. Los resultados hablan a favor de atender a los pacientes con TOS en centros especializados.
Otro centro especializado en St. Louis informa sobre 189 pacientes con NTOS [7]. El estándar fue el acceso supraclavicular con resección completa de los escalenos anterior y medio, neurolisis del plexo braquial y resección de la 1.ª costilla. Interesantemente, también se incluyeron 35 adolescentes con una edad media de 17 años en este grupo de pacientes. La tasa de complicaciones fue del 4,2 % (1 hemorragia posoperatoria, 2 infecciones de la herida y 5 fístulas linfáticas). Los pacientes adolescentes tenían, en comparación con los adultos mayores (edad media 40 años), una duración de la anamnesis más corta y una tasa más alta de daños por movimientos repetidos y actividad deportiva. El seguimiento después de 6 meses mostró en los adolescentes, en comparación con los adultos, una recuperación significativa de los síntomas. Quedó sin aclarar si el mejor resultado en los adolescentes se debía a la duración más corta de la anamnesis o a la edad per se.