Anatomía - Síndrome de Salida Torácica (TOS) - Resección Transaxilar de la Primera Costilla Izquierda

Las estructuras neurovasculares (A. y V. subclavia, fascículos del plexo braquial) discurren en la región toracocervical a través de varias angosturas naturales: espacio esternocostovertebral, la brecha escalena, el espacio costoclavicular y el espacio coracopectoral. Cambios congénitos o adquiridos del equilibrio anatómico entre las diversas estructuras pueden llevar mediante compresión o angulación a la lesión del haz vasculonervioso. En mujeres, el TOS se presenta principalmente en personas delgadas y no entrenadas, en hombres afectan especialmente a los tipos musculosos y deportivos (p. ej., jugadores de baloncesto y culturistas).

1. Estructuras de bandas fibromusculares

Un factor predisponente frecuente en la patogénesis del TOS es la presencia de bandas fibromusculares atípicas congénitas. Se conocen 20 tipos diferentes de conexiones fibromusculares entre el proceso transverso alargado de la 7.ª vértebra cervical, el área apical de una costilla cervical, la 1.ª costilla o la cúpula pleural.

2. Costilla cervical

Entre los factores óseos que contribuyen a la patogénesis del TOS se incluyen diversas formas de costillas cervicales, ya sea en forma ligamentosa o como osificaciones de antiguas bandas parciales. Las variantes simples consisten solamente en un ensanchamiento del proceso transverso de la 7.ª vértebra cervical, las costillas cervicales pronunciadas pueden llegar hasta la mitad de la 1.ª costilla y tocarla, las formas puramente ligamentarias se extienden hacia ventral hasta la articulación esternoclavicular.

La frecuencia de las costillas cervicales se estima en 0,5 a 1 %, de las cuales solo 5 a 10 % causan síntomas. La incidencia de la costilla cervical es el doble en mujeres que en hombres.

3. M. scalenus minimus

El músculo accesorio se origina en el proceso transverso de la 7.ª vértebra cervical, discurre entre el plexo braquial y la A. subclavia e inserta en la 1.ª costilla o la cúpula pleural, lo que estrecha la brecha escalena y también obstruye el acceso a ella. En particular, el transporte de cargas pesadas y el cambio de postura mediante la abducción del brazo conducen a una compresión creciente de las estructuras neurovasculares con las correspondientes molestias.

Otras variantes anatómicas son, por ejemplo, la posición inclinada de la 1.ª costilla por encima de 45° o una 1.ª costilla rudimentaria, la hipertrofia de los Mm. scaleni así como variantes de sus inserciones en la 1.ª costilla, que conducen a una reducción del ángulo entre el M. scalenus anterior, la 1.ª costilla y la clavícula, lo que resulta en un desplazamiento y compresión del haz neurovascular.

1. Descenso del cinturón escapular

En el TOS de origen congénito se sospecha una pérdida de tono de la musculatura del cinturón escapular con descenso consecutivo del hombro en la tercera década de la vida, lo que puede llevar a la compresión del haz vasculonervioso entre la clavícula y la primera costilla. Una retracción excesiva del hombro como consecuencia de la tensión de tracción (mochila, ciclistas, transporte/elevación de cargas pesadas) reduce la distancia entre la clavícula y la primera costilla, lo que ejerce una función de tijera sobre el haz vasculonervioso. Si se abduce el brazo por encima de la cabeza, esto lleva a una angulación casi en ángulo recto del haz vasculonervioso bajo la inserción del M. pectoralis minor en el proceso coracoideo, lo que puede llevar a una compresión.

2. Trauma

Es notable que más del 60 % de los pacientes con TOS presenten un trauma de hombro, cuello o nuca en la anamnesis. Lesiones tisulares como contusiones, desgarros tisulares y hematomas musculares pueden llevar, bajo la formación de contracción muscular fibrótica y cicatricial y acortamiento, a un estrechamiento consecutivo de las brechas escalenas con manifestación clínica del TOS.

Otras causas adquiridas de un TOS pueden ser exostosis de la primera costilla, una formación excesiva de callo después de fractura de clavícula, tumores y cambios inflamatorios de la pleura, del cordón limítrofe así como del tejido conjuntivo y de soporte circundante, así como cicatrizaciones tisulares inducidas por radiación.