Anatomía - Histeroscopia, legrado fraccionado

El útero, también llamado útero, es un órgano hueco y muscular en el cuerpo femenino que desempeña un papel importante durante el embarazo y el parto.

El útero consta de:

• el cuerpo (Corpus uteri), 
• el Isthmus uteri
• el cuello uterino (Cervix uteri) 

La longitud media del útero es de aproximadamente 7,5 cm, el ancho 4 cm y el grosor 2,5 cm. 

El fundus uteri representa la sección superior del útero, que se encuentra por encima de los puntos de entrada de las trompas de Falopio. Sus paredes laterales están conectadas con el ligamento ancho del útero (Ligamentum latum uteri). En los bordes laterales del útero, donde las trompas de Falopio desembocan en el útero, se forma el ángulo tubárico. Desde el ángulo tubárico se extiende el ligamento propio del ovario hasta el ovario, mientras que el ligamento redondo del útero se dirige hacia el canal inguinal.

Cervix uteri: El cuello uterino se extiende con su tercio inferior cónico hacia la vagina. Se divide en la portio supravaginalis cervicis (endocérvix) y la portio vaginalis cervicis (ectocérvix o simplemente portio). En la zona superior de la vagina, el cuello uterino forma entre la portio y la pared vaginal el fórnix vaginal anterior y posterior (fornix vaginae).

Portio vaginalis: Al final de la portio vaginalis se encuentra el orificio uterino externo, también conocido como ostium uteri (orificium externum uteri).

La portio vaginalis normalmente tiene un color rojizo y está cubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, similar al de la vagina. En la transición al ostium uteri, este epitelio cambia al epitelio cilíndrico simple de células altas del canal cervical (canalis cervicis). Entre la pubertad y la menopausia, el epitelio cilíndrico del canal cervical puede migrar hacia fuera sobre la portio (ectropión), lo que provoca un enrojecimiento más intenso. Con una colposcopia, en esta zona se pueden detectar precánceres y cánceres.

Cavum Uteri y Cambios Dependientes del Ciclo en la Histeroscopia

Cavum Uteri (Cavidad uterina):
El cavum uteri es una cavidad triangular que se extiende desde la superficie interna del fondo hasta el orificio cervical interno. Durante una histeroscopia, esta estructura ofrece una visión directa de la superficie del endometrio y posibles cambios patológicos.

Ostios tubáricos:

• Ostios tubáricos: Las aberturas de las trompas de Falopio (ostios tubáricos) son visibles en las esquinas laterales superiores del cavum uteri. Aparecen como pequeñas aberturas redondeadas.
• Forma normal: Simétrica y bilateral en una cavidad uterina normal.
• Formas patológicas:
  • Cerrados o obstruidos (indicación de patología tubárica).
  • Posicionamiento anormal en anomalías uterinas como útero septo.

Cuerpo Uterino:

• Forma normal: La cavidad uterina tiene un revestimiento liso y uniforme. En la histeroscopia, las paredes aparecen homogéneas.
• Formas patológicas:
  • Útero septo: Una pared divisoria divide la cavidad uterina parcial o completamente.
  • Útero bicorne: Útero en forma de corazón con dos cuernos.
  • Miomas: Proliferaciones nodulares que protruyen en la cavidad uterina.
  • Pólipos: Proliferaciones tisulares blandas y benignas

Cambios en el Endometrio:

• Fase menstrual: Fragmentado y sangriento.
• Fase proliferativa: Liso y uniforme.
• Fase secretora: Glándulas espirales, fuertemente vascularizadas.
• Fase premenstrual: Edematoso y degenerativo.

Fases del Ciclo Menstrual y Cambios en el Endometrio:

1. Fase menstrual (Día 1-4):

•  El endometrio aparece delgado y fragmentado, ya que la capa funcional se desprende.
• Coágulos de sangre y tejido desprendido son visibles.

2. Fase proliferativa (Día 5-14):

• Bajo la influencia del estrógeno, el endometrio se engrosa.
• Muestra una superficie uniforme y lisa con un grosor de aproximadamente 1-3 mm.
• Las glándulas son alargadas y rectas, con límites claros y bien definidos.

3. Fase secretora (Día 15-28):

• La progesterona causa cambios adicionales en el endometrio, que alcanza un grosor de aproximadamente 5-7 mm.
• Las glándulas se vuelven espirales y secretan un secreto rico en nutrientes.
• El estroma es edematoso y muestra una clara formación vascular.

4. Fase premenstrual:

• El endometrio es fuertemente edematoso y las glándulas son dentadas.
• Hay una espiralización creciente de las arteriolas y una degeneración incipiente.

Importancia Clínica:

A través de la histeroscopia, se pueden detectar y evaluar diversas patologías endometriales como pólipos, hiperplasias o atrofias. Los cambios dependientes del ciclo del endometrio ayudan a datar con precisión el endometrio e identificar posibles anomalías.

Canal Cervical (Cérvix):

• Hallazgos normales:
  • Canal uniforme y liso.
  • Abertura interna visible (Ostium uteri internum).
• Hallazgos patológicos:
  • Estenosis cervical: Estrechamiento del canal cervical.
  • Pólipos: Proliferaciones benignas en el canal cervical.
  • Inflamaciones: Enrojecimiento e hinchazón de la mucosa cervical.
  • Neoplasias: Proliferaciones sospechosas que podrían indicar cáncer

Importancia Clínica: 

Diagnóstico de patologías cervicales como pólipos, estenosis e inflamaciones. Evaluación de la estructura cervical e identificación de anomalías. Detección de cambios precancerosos mediante inspección visual de la mucosa y, si es necesario, toma de muestras de tejido.

La trompa de Falopio, también denominada tuba uterina, mide aprox. 10-15 centímetros y 2-5 milímetros de grosor. Se extiende intraperitonealmente a lo largo del borde superior libre del ligamento ancho del útero (Ligamentum latum uteri), desde la esquina del útero hasta el ovario. En la mesosalpinx discurren los vasos sanguíneos y nervios hacia la trompa de Falopio, además la trompa de Falopio se fija así al ligamento ancho.

La trompa de Falopio en sí se puede dividir en diferentes secciones:

• Infundibulum tubae uterinae (+ Ostium abdominale tubae uterinae )
• Fimbriae tubae uterinae, 
• Ampulla tubae uterinae
• Isthmus tubae uterinae
• Pars uterina. 

El suministro sanguíneo de la tuba uterina se realiza a través de pequeñas ramas (Rr. tubarii) de las arterias arteria ovárica y arteria uterina, que discurren en la mesosalpinx y se anastomosan entre sí. Las venas acompañan a las arterias y desembocan en la vena ovárica y en el plexo uterino/uterovaginal.

Longitud y estructura: La vagina es un órgano muscular y de tejido conectivo con una longitud de aproximadamente 8-11 cm. En su estado no dilatado, muestra en sección transversal una estructura característica en forma de H.

Orientación anatómica: Naturalmente, la vagina discurre de abajo hacia adelante a arriba hacia atrás, adaptada a la forma de la pelvis femenina.

Paredes vaginales:

• Paries anterior (Pared anterior): Esta pared es más corta debido a la presencia de la Portio vaginalis uteri, una parte del cuello uterino que protruye en la vagina.
• Paries posterior (Pared posterior): Más larga que la pared anterior, forma el mayor fondo de saco vaginal posterior (Fornix posterior).

Fondos de saco vaginales (Fornix vaginae):

• Hay un total de cuatro fondos de saco: el Fornix posterior, Fornix anterior y dos Fornices laterales, que se forman alrededor de la Portio vaginalis del útero.

Abertura y entrada:

• Ostium vaginae: La abertura de la vagina desemboca en el Vestibulum vaginae, directamente debajo del Diaphragma urogenitale.
• Introitus vaginae: La entrada a la vagina, donde se encuentra el himen (Hymen) o sus restos, las Carunculae hymenales.

Características de la pared vaginal:

• La pared de la vagina es blanda en edades más jóvenes y muestra pliegues transversales característicos, conocidos como Rugae vaginales, que contribuyen a la flexibilidad y dilatabilidad.

Posición en la pelvis:

• La vagina discurre entre el recto y la vejiga urinaria o la uretra. Entre estas estructuras se encuentran el Septum rectovaginale y el Septum vesicovaginale o urethrovaginale, que sirven como membranas separadoras.

Particularidades del fondo de saco vaginal posterior:

• El Fornix vaginae posterior forma el cierre inferior de la Excavatio rectouterina, también conocida como espacio de Douglas, y está cubierto por peritoneo.

Vascularización:

• La Arteria uterina alcanza el Cervix uteri cerca de los Fornices laterales vaginae. En este punto anatómico, el uréter cruza por debajo de la Arteria uterina, lo que es relevante en intervenciones quirúrgicas.

Monte de Venus (Mons pubis)

El mons pubis es una elevación triangular de tejido conjuntivo que se encuentra por encima de la sínfisis. Esta elevación lleva en las mujeres adultas el vello púbico.

Labios mayores y menores (Labia majora et minora pudendi)

Labios mayores (Labia majora pudendi):

• Los labios externos, también conocidos como labia majora pudendi, contienen tejido adiposo subcutáneo que los forma en pliegues cutáneos elevados.
• Forman una barrera protectora para la vagina y encierran los labios menores.
• La conexión anterior y posterior de los labios mayores se denomina commissura labiorum anterior et posterior.

Labios menores (Labia minora pudendi):

• Los labios menores, también llamados labia minora pudendi, son delgados, sin tejido adiposo, pero ricos en glándulas sebáceas.
• Envuelven el vestíbulo vaginal (Vestibulum vaginae).
• En la parte anterior, los labios menores forman el frenulum clitoridis y el praeputium clitoridis, en la parte posterior el frenulum labiorum.

Vestíbulo vaginal (Vestibulum vaginae)

El vestíbulo vaginal está limitado lateralmente por los labios menores, en la parte anterior por el frenulum clitoridis y en la parte posterior por el frenulum labiorum. Dentro del vestíbulo se encuentran:

• La abertura vaginal (Ostium vaginae)
• La abertura uretral externa (Ostium urethrae externum)
• Los conductos excretores de las glándulas vestibulares mayores y menores (Glandulae vestibulares majores et minores)

Glándulas del vestíbulo vaginal

Glándulas de Bartholin (Glandulae vestibulares majores):

• Estas glándulas pares, de aproximadamente el tamaño de un guisante, se encuentran en el diafragma urogenital.
• Los conductos excretores desembocan en la cara interna de los labios menores, cerca del ostium vaginae.
• Producen una secreción para humedecer la entrada vaginal.
• En caso de obstrucción de los conductos excretores, pueden formarse quistes de Bartholin, y si estos se inflaman, se habla de un absceso de Bartholin.

Glándulas vestibulares menores (Glandulae vestibulares minores):

• Estas son acumulaciones de pequeñas glándulas que desembocan en el vestíbulo vaginal.

Glándulas parauretrales (Glándulas de Skene):

• Estas glándulas desembocan junto a la uretra y también se llaman ductus paraurethrales.

Himén (Hymen)

El himen es una membrana que separa el área genital externa de la interna.

Vulva y cuerpos cavernosos

Clítoris:

• El clítoris consta de los crura clitoridis, el corpus clitoridis y la glans clitoridis. Corresponde a los corpora cavernosa penis del hombre.

Bulbus vestibuli:

• Los dos bulbi vestibuli se encuentran lateralmente al vestibulum vaginae y corresponden al corpus spongiosum penis del hombre.