Evidencia - Histeroscopia, legrado fraccionado

Las indicaciones para una histeroscopia con abrasión fraccionada abarcan una amplia gama de quejas ginecológicas y necesidades diagnósticas. En parte deben utilizarse instrumentos adicionales, p. ej. pinzas de agarre o asas eléctricas. Aquí están las indicaciones más importantes:

Sangrados uterinos anormales (premenopáusicos o posmenopáusicos):

• Sangrados irregulares, fuertes o persistentes que no responden a tratamientos farmacológicos.
• Sangrados que ocurren después de la menopausia y que deben investigarse.

Patologías endometriales:

• Hiperplasia endometrial: Engrosamiento del endometrio que requiere una biopsia dirigida o una ablación terapéutica.
• Pólipos endometriales: Presencia de pólipos que engrosan el endometrio y deben extirparse.
• Adenomiosis: Formas superficiales en las que la pared uterina muestra cambios que son visibles y tratables con histeroscopia.

Miomas uterinos:

• Miomas submucosos e intramurales que causan sangrados u otros síntomas y pueden extirparse histeroscópicamente.

Adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman):

• Tratamiento de adherencias dentro de la cavidad uterina que causan problemas de fertilidad o trastornos menstruales.

Hallazgos anormales en las imágenes:

• Investigación de hallazgos sospechosos o poco claros en ecografías o RMN que podrían indicar una patología.

Flujo vaginal crónico excesivo (leucorrea):

• Diagnóstico y tratamiento de flujo vaginal crónico que no responde a otras terapias.

Anomalías anatómicas del útero (p. ej. anomalías müllerianas):

• Investigación y, en su caso, tratamiento de malformaciones congénitas como septum uterino.

Restos de productos del embarazo:

• Extirpación de restos placentarios u otros tejidos del embarazo después de un aborto espontáneo o parto.

Lesiones cervicales:

• Examen y, en su caso, extirpación de cambios patológicos en el canal cervical.

Complicaciones relacionadas con métodos anticonceptivos intrauterinos:

• Extirpación de dispositivos intrauterinos (DIU) atascados o desplazados u otros cuerpos extraños.

Planificación preoperatoria y cuidados postoperatorios:

• Uso de la histeroscopia para la planificación de intervenciones quirúrgicas adicionales o para verificar el éxito de una operación previa.

Referencia: 

1. Orlando MS, Bradley LD. Implementation of Office Hysteroscopy for the Evaluation and Treatment of Intrauterine Pathology. Obstet Gynecol 2022; 140:499.
2. Weinberg S, Pansky M, Burshtein I, et al. A Pilot Study of Guided Conservative Hysteroscopic Evacuation of Early Miscarriage. J Minim Invasive Gynecol 2021; 28:1860.
3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3.

Embarazo intrauterino viable:

• Una histeroscopia no debe realizarse en presencia de un embarazo intacto, ya que el procedimiento conlleva el riesgo de interrupción del embarazo.

Piometra:

• Una acumulación de pus en el útero (piometra) representa una contraindicación absoluta, ya que la manipulación puede aumentar el riesgo de una infección grave y sepsis.

Infección pélvica activa:

• Esto incluye cualquier infección aguda en la zona pélvica, incluidas las infecciones genitales por herpes. La realización de una histeroscopia en presencia de una infección de este tipo puede provocar la propagación de la infección y causar complicaciones graves.

Carcinoma cervical conocido:

• En pacientes con carcinoma cervical diagnosticado, debe evitarse la histeroscopia, ya que conlleva el riesgo de diseminación tumoral y el procedimiento podría alterar la planificación terapéutica.

Contraindicaciones relativas:

Enfermedades concomitantes médicas:

• Enfermedades concomitantes graves como la enfermedad coronaria o trastornos de la coagulación sanguínea (diátesis hemorrágicas) pueden aumentar el riesgo de un procedimiento histeroscópico. Sin embargo, la histeroscopia rara vez está contraindicada de forma absoluta debido a su carácter mínimamente invasivo. No obstante, se requiere una evaluación individual del riesgo-beneficio.

Sangrado uterino excesivo:

• Los sangrados intensos pueden restringir considerablemente la visibilidad durante la histeroscopia, pero no representan una contraindicación absoluta. Sin embargo, puede suponer un desafío y requerir precauciones especiales.

Referencia:

1. Orlando MS, Bradley LD. Implementation of Office Hysteroscopy for the Evaluation and Treatment of Intrauterine Pathology. Obstet Gynecol 2022; 140:499.
2. Price TM, Harris JB. Fulminant hepatic failure due to herpes simplex after hysteroscopy. Obstet Gynecol 2001; 98:954.
3. Shalev J, Levi T, Orvieto R, et al. Emergency hysteroscopic treatment of acute severe uterine bleeding. J Obstet Gynaecol 2004; 24:152.

Razones para el fracaso de la histeroscopia:

• Dolor, estenosis cervical y malas condiciones de visibilidad son razones frecuentes de interrupción en la práctica.
• La histeroscopia operatoria avanzada puede interrumpirse debido a una resorción excesiva de líquidos o perforación uterina.
• Tasa de fracaso total: 3,6 % en más de 26.000 procedimientos, similar en pacientes ambulatorias y hospitalizadas, así como en mujeres pre y posmenopáusicas.

Estenosis cervical:

• Preparación: Maduración cervical con misoprostol e instrumentos pequeños puede reducir el riesgo de interrupción del procedimiento.
• Mujeres posmenopáusicas: Dos a cuatro semanas de terapia vaginal con estrógenos antes de la intervención puede ayudar a ablandar el cuello uterino, aunque la eficacia no está claramente demostrada.
• Alternativa: El histeroscopio flexible puede introducirse mejor en caso de dilatación cervical difícil.

Malposición uterina:

• Retro o anteversión extrema: Puede ser congénita o causada por adherencias pélvicas, dificulta la introducción del histeroscopio.
• Corrección: Tracción en el labio cervical anterior con un tenáculo puede enderezar el eje uterino.
• Riesgo de perforación uterina: Se recomienda el uso de ecografía transabdominal para guiar el histeroscopio.

Dificultades en la distensión uterina:

• Causas posibles: Obstrucciones en la cavidad uterina (p. ej., sinequias, tumores) o un canal mal colocado.

Sangrados:

• Obstrucción de la visión: Los sangrados pueden afectar la visión directamente o mediante la formación de burbujas de gas (al usar dióxido de carbono para la distensión).
• Solución: Cambio a medio líquido, uso de un histeroscopio de flujo continuo o empleo de un sistema de extracción de tejido para eliminar restos endometriales y coágulos.

Referencia: 

1. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA 2002; 288:1610.

Perforación uterina:

• Complicación más frecuente en la histeroscopia operatoria (0,8–1,6 %). Ocurre frecuentemente durante la dilatación cervical mecánica o la introducción del histeroscopio.
• Manejo: Retiro inmediato de todos los instrumentos, evaluación del estado hemodinámico de la paciente, posiblemente examen laparoscópico para evaluar la lesión.

Absorción excesiva de líquidos (Fluid Overload):

• Puede ocurrir con el uso de medios líquidos para la distensión uterina, especialmente en intervenciones prolongadas.
• Manejo: Monitoreo del balance de líquidos, detección temprana y terminación de la intervención, tratamiento de los trastornos electrolíticos resultantes.

Complicaciones menos frecuentes:

Lesiones en la vejiga o el intestino:

• Muy raras, pero pueden ocurrir en caso de perforación uterina o uso incorrecto de dispositivos eléctricos.
• Manejo: Reconocimiento y corrección de la lesión, a menudo mediante cirugía laparoscópica o abierta.

Laceraciones cervicales:

• Especialmente en pacientes con estenosis cervical.
• Manejo: Laceraciones mayores o sangrantes requieren sutura quirúrgica.

Embolia de aire o dióxido de carbono:

• Puede ocurrir con el uso de gases para la distensión uterina, lo que puede llevar a un colapso cardiovascular.
• Manejo: Medidas inmediatas para tratar la embolia, a menudo mediante reanimación cardiopulmonar.

Sangrado intraoperatorio:

• Los sangrados pueden ocurrir en el cuello uterino, por perforación uterina o en los sitios de operación.
• Manejo: Control mediante métodos electroquirúrgicos o colocación de un catéter de Foley en la cavidad uterina.

Riesgo de infección:

• Endometritis e infecciones del tracto urinario:
  • Raras después de la histeroscopia, con una incidencia de 0,1–0,9 %.
  • Manejo: Administración postoperatoria de antibióticos en caso de sospecha de infección.

Otras posibles complicaciones:

• Diseminación de células tumorales:
  • Riesgo de diseminación de células malignas en presencia de una enfermedad cancerosa endometrial.
  • Manejo: Evaluación y posiblemente renuncia a la histeroscopia en caso de sospecha de malignidad.Perforación uterina:
  • Complicación más frecuente en la histeroscopia operatoria (0,8–1,6 %). Ocurre frecuentemente durante la dilatación cervical mecánica o la introducción del histeroscopio.
  • Manejo: Retiro inmediato de todos los instrumentos, evaluación del estado hemodinámico de la paciente, posiblemente examen laparoscópico para evaluar la lesión.

Absorción excesiva de líquidos (Fluid Overload):

• Puede ocurrir con el uso de medios líquidos para la distensión uterina, especialmente en intervenciones prolongadas.
• Manejo: Monitoreo del balance de líquidos, detección temprana y terminación de la intervención, tratamiento de los trastornos electrolíticos resultantes.

Complicaciones menos frecuentes:

Lesiones en la vejiga o el intestino:

• Muy raras, pero pueden ocurrir en caso de perforación uterina o uso incorrecto de dispositivos eléctricos.
• Manejo: Reconocimiento y corrección de la lesión, a menudo mediante cirugía laparoscópica o abierta.

Laceraciones cervicales:

• Especialmente en pacientes con estenosis cervical.
• Manejo: Laceraciones mayores o sangrantes requieren sutura quirúrgica.

Embolia de aire o dióxido de carbono:

• Puede ocurrir con el uso de gases para la distensión uterina, lo que puede llevar a un colapso cardiovascular.
• Manejo: Medidas inmediatas para tratar la embolia, a menudo mediante reanimación cardiopulmonar.

Sangrado intraoperatorio:

• Los sangrados pueden ocurrir en el cuello uterino, por perforación uterina o en los sitios de operación.
• Manejo: Control mediante métodos electroquirúrgicos o colocación de un catéter de Foley en la cavidad uterina.

Riesgo de infección:

• Endometritis e infecciones del tracto urinario:
  • Raras después de la histeroscopia, con una incidencia de 0,1–0,9 %.
  • Manejo: Administración postoperatoria de antibióticos en caso de sospecha de infección.

Otras posibles complicaciones:

• Diseminación de células tumorales:
  • posiblemente riesgo de diseminación de células malignas en presencia de una enfermedad cancerosa endometrial.

Referencia: 

1. Aydeniz B, Gruber IV, Schauf B, et al. A multicenter survey of complications associated with 21,676 operative hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104:160.
2. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96:266.
3. Shveiky D, Rojansky N, Revel A, et al. Complications of hysteroscopic surgery: "Beyond the learning curve". J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:218.
4. Dyrbye BA, Overdijk LE, van Kesteren PJ, et al. Gas embolism during hysteroscopic surgery using bipolar or monopolar diathermia: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:271.e1.
5. Serden SP, Brooks PG. Treatment of abnormal uterine bleeding with the gynecologic resectoscope. J Reprod Med 1991; 36:697.