Evidencia - Sección cesárea

El parto por cesárea (Sectio) es la operación más frecuentemente realizada en mujeres en todo el mundo, y su frecuencia aumenta continuamente. Mientras que anteriormente estaba asociado con altos riesgos para la madre y el niño, hoy en día se considera un procedimiento seguro. Sin embargo, existen conocimientos limitados sobre posibles efectos sanitarios a corto y largo plazo para la madre y el niño. Esto conduce a incertidumbres en la toma de decisiones con respecto al método de parto óptimo.

Una cesárea primaria se realiza antes de que el parto haya comenzado, es decir, no ha habido contracciones que afecten el cuello uterino, ni una rotura (prematura) de la bolsa amniótica.

En contraste, existe una cesárea secundaria cuando el parto ya ha comenzado, ya sea por contracciones que afectan el cuello uterino o por una rotura prematura de la bolsa amniótica.

• Tasa de cesáreas 2014 en Alemania: 31,8 % (Oficina Federal de Estadística)
• Desarrollo desde 1991: Duplicación de la tasa (1991: 15,3 %)
• Estabilización: Cuota constante desde hace tres años
• Descenso desde 2014: Introducción de la tasa de cesáreas ajustada por riesgo llevó a una ligera disminución

Referencias: 

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4. IQTIG - Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen. Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2015 Geburtshilfe Qualitätsindikatoren [Internet]. 2016. Available from: http://www.iqtig.org 

• Información temprana: Las embarazadas deben recibir información basada en evidencia para tomar una decisión informada sobre el método de parto.
• Consideración de las perspectivas: Las perspectivas y preocupaciones de las mujeres deben integrarse en el proceso de asesoramiento.
• Apoyo individual: Las mujeres que deseen un parto por cesárea deben recibir asesoramiento integral durante el embarazo.
• Comunicación comprensible: La información debe proporcionarse en un lenguaje accesible para personas no expertas.
• Consideración de necesidades especiales: La información debe adaptarse para:
  • Mujeres de minorías étnicas (idioma, cultura, religión)
  • Mujeres cuya lengua materna no es el alemán
  • Analfabetas o mujeres con discapacidades/dificultades de aprendizaje
• Contenidos de la información:
  • Indicaciones para un parto por cesárea
  • Procedimiento de la operación
  • Riesgos y beneficios
  • Efectos en embarazos futuros
• Carga emocional: Cada parto por cesárea se experimenta como un desafío físico y emocional.
• Carga psíquica: Las mujeres con una cesárea electiva o no urgente pueden experimentar dificultades psíquicas similares a las de una cesárea de emergencia.
• Importancia de la información: Un mayor conocimiento sobre el procedimiento de la cesárea puede contribuir a influir positivamente en la experiencia.

• Indicación absoluta: La cesárea es estrictamente necesaria para salvar a la madre y/o al niño.
• Ejemplos de indicaciones absolutas:
  • Presentación transversa del niño
  • (Amenaza de) rotura uterina
  • Placenta previa
  • Desprendimiento prematuro de placenta
• Frecuencia: Las indicaciones absolutas representan menos del 10 % de todas las cesáreas.
• Indicación relativa: En aprox. el 90 % de los casos se realiza una evaluación de los riesgos para la madre y el niño.
• Información temprana: La evaluación de ventajas y desventajas entre el parto vaginal y la cesárea debe realizarse a tiempo.
• Objetivo: Toma de decisiones participativa mediante información integral.

Resumen de resultados de estudios sobre parto vaginal vs. cesárea

Resultados maternos

• Histerectomías tras hemorragia posparto: Menos frecuentes en parto vaginal (RR 2,31, CI 1,30 – 4,09; n=2.339.186, 8,2%).
• Ventilación asistida o intubación: Ocurre con menos frecuencia (RR 2,21, CI 0,99 – 4,90; n=2.339.186, 8,2%).
• Paro cardíaco: Menos frecuente tras parto vaginal (RR 4,91, CI 3,95 – 6,11; n=2.339.186, 8,2%).
• Morbilidad materna aguda grave (SAMM): Tasa más baja, pero sin diferencia para mujeres con IMC ≥ 50 (OR 3,9, CI 3,5 – 4,3; n=355.841, 8,6%).
• Trombosis venosas profundas de las piernas: Menos frecuentes tras parto vaginal (RR 2,20, CI 1,51 – 3,20; n=2.339.186, 8,2%).
• Mortalidad materna: Menos frecuente tras parto vaginal (OR 4,0, CI 1,9 - 8,2; n=355.841, 8,6%).
• Infecciones posparto: Menos frecuentes tras parto vaginal (RR 2,85, CI 2,52 – 3,21; n=2.339.186, 8,2%).
• Complicaciones de la anestesia: Menos frecuentes tras parto vaginal (RR 2,5, CI 2,22 – 2,86; n=2.339.186, 8,2%).
• Duración de la estancia hospitalaria: Más corta en parto vaginal (Diferencia: 1,47 días, CI 1,46 – 1,49).
• Shock obstétrico: Más frecuente en parto vaginal (RR 0,33, CI 0,11 – 0,99; n=2.339.186, 8,2%).
• Hemorragia posparto temprana: Tendencialmente más frecuente tras parto vaginal (OR 0,23, CI 0,06 – 0,94; n=4.048, 35%).
• Dolores (perineo y abdomen): Más intensos durante y tres días después del parto (Diferencia VAS 6,3 puntos durante el parto, 0,7 puntos 3 días posparto).
• Transfusiones de sangre: Más probablemente necesarias tras parto vaginal (RR 0,20, CI 0,20 – 0,64).
• Insuficiencia renal aguda, rotura uterina, trauma intraoperatorio, embolia pulmonar, lesiones (vejiga, uréteres, cérvix, vagina): Sin diferencias significativas entre parto vaginal y cesárea.

Resultados neonatales

• Mortalidad neonatal: Menos frecuente tras parto vaginal (RR 2,4, CI 2,20 – 2,65; n=8.026.405, 7,9%).
• Encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragias intracraneales, morbilidad neurológica: Sin diferencia entre ambos métodos de parto.
• Morbilidad respiratoria neonatal: Sin diferencia significativa.
• Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN): Menos frecuentemente necesario tras parto vaginal (RR 2,20, CI 1,40 – 3,18).
• Puntuación Apgar a los 5 minutos < 7: Sin diferencia.

Resultados a largo plazo tras cesárea

Consecuencias a largo plazo para las mujeres

Embarazo ectópico

• Resultados inconsistentes:
  • en algunos estudios con riesgo aumentado (OR 1,21; CI 1,04 – 1,40; n=312.026).

Mortinato & Aborto espontáneo

• Mortinato:
  • Resultados inconsistentes: en algunos estudios menos frecuentes, en otros más frecuentes tras cesárea (OR agrupado 1,27; CI 1,15 – 1,40; n=703.562, 8 estudios).
• Aborto espontáneo:
  • (52) Riesgo aumentado (OR agrupado 1,17; CI 1,03 – 1,32; n=151.412, 4 estudios).

Infertilidad

• Fertilidad retardada tras cesárea:
  • OR 0,90 (CI 0,86 – 0,93).
  • Tasa de embarazo más baja (RR 0,91; CI 0,87 – 0,95).
  • Riesgo aumentado de infertilidad (OR agrupado 1,60; CI 1,45 – 1,76; n=3.692.014, 11 estudios).

Consecuencias a largo plazo para los niños

Parálisis cerebral

• Sin diferencia general (OR 1,29; CI 0,92 – 1,79; n=1.696.390).
• Mayor riesgo tras cesárea de emergencia (OR 2,17; CI 1,58 – 2,98).
• Riesgo aumentado en bebés nacidos a término tras cesárea (OR 1,6; CI 1,05 – 2,44).

Enfermedades inflamatorias intestinales

• Resultados diferentes:
  • Resultados inconsistentes

Sobrepeso & Obesidad

• Riesgo aumentado tras cesárea:
  • OR 1,33 (CI 1,19 – 1,48).
  • Sobrepeso: OR 1,26 (CI 1,16 – 1,38).
  • Obesidad: OR 1,22 (CI 1,05 – 1,42).
  • Sobrepeso en niños de 3-13 años: OR 1,22 (CI 1,06 – 1,41).

Asma en la infancia

• Mayor riesgo tras cesárea:
  • OR 1,16 (CI 1,14 – 1,29; 26 estudios).
  • OR 1,21 (CI 1,11 – 1,32; n=887.960, 13 estudios).

Problemas de salud & Muertes

• Riesgo aumentado tras cesárea planificada:
  • Diabetes tipo I: HR 1,35 (CI 1,05 – 1,75; n=312.287).
  • Mayores ingresos hospitalarios por asma & muertes detectadas.

Otras consecuencias a largo plazo para las mujeres

Incontinencia urinaria & Prolapso uterino

• Menor riesgo tras cesárea:
  • Incontinencia urinaria: OR 0,56 (CI 0,47 – 0,66; n=58.900, 8 estudios).
  • Prolapso uterino: OR 0,29 (CI 0,17 – 0,51; n=39.208, 2 estudios).

Complicaciones placentarias en embarazos posteriores

• Mayor riesgo para:
  • Placenta previa (OR 1,74; CI 1,62 – 1,87; n=7.101.692, 10 estudios).
  • Placenta accreta (OR 2,95; CI 1,32 – 6,60; n=705.108, 3 estudios).
  • Desprendimiento prematuro de placenta (OR 1,38; CI 1,27 – 1,49; n=5.667.160, 6 estudios).
  • Rotura uterina (OR 25,81; CI 10,96 – 60,76; n=841.209, 4 estudios).

Hemorragias & Histerectomía

• Mayor riesgo para:
  • Histerectomía (OR 3,85; CI 1,06 – 14,02; n=167.674, 2 estudios).
  • Hemorragia anteparto (OR 1,22; CI 1,09 – 1,36; n=91.429, 2 estudios).
• Menor riesgo para:
  • Hemorragia posparto (OR 0,72; CI 0,55 – 0,95; n=259.103, 2 estudios).

Referencias: 

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Indicaciones absolutas 

• Posición transversa del niño
• Placenta previa (cobertura parcial o completa del cuello uterino)
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Ruptura uterina (inminente o ocurrida)
• Situación de distress fetal (hipoxia aguda, hallazgos patológicos en CTG)
• Infección por VIH de la madre con alta carga viral
• Infección genital por virus herpes simplex (VHS) en el 3er trimestre
• Desproporción cefalopélvica (desproporción entre la cabeza del niño y la pelvis materna)
• Preeclampsia grave o eclampsia
• Síndrome HELLP (complicación grave del embarazo con alteraciones de la función hepática)
• Operaciones uterinas múltiples previas o varias cesáreas previas

Indicaciones relativas (requeridas después de evaluación de riesgos)

• Presentación podálica (especialmente en primíparas o condiciones desfavorables)
• Embarazos múltiples, especialmente en presentación podálica del gemelo líder
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) con ecografía Doppler anormal
• Prematuridad (<36 semanas de gestación) con factores desfavorables
• Macrosomía (niño muy grande, >4500 g con diabetes, >5000 g sin diabetes)
• Malformaciones fetales que dificultan el parto vaginal (p. ej. hidrocefalia)
• Enfermedades maternas graves (p. ej. enfermedades cardiovasculares graves)
• Ruptura uterina previa o lesión de parto complicada en la historia

Otras indicaciones según decisión individual

• Cesárea a petición de la embarazada después de asesoramiento integral
• Infección por VPH con condilomas extensos que obstruyen el canal del parto
• Hepatitis B o C – no indicación general, excepto en coinfección con VIH
• Estado después de versión externa en presentación podálica, si no exitosa
• Parto prolongado con detención del parto a pesar de estimulación adecuada de las contracciones
• Riesgo aumentado de morbilidad o mortalidad perinatal basado en factores individuales

Referencias: 

DGGG. La cesárea. Guía S3. Registro AWMF Nr. 015/083. Ed. por Asociación de las sociedades médicas científicas (AWMF). En Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-084.html

Momento de la cesárea planificada

• Recomendado a partir de 39+0 semanas de gestación, para reducir el riesgo de trastornos respiratorios en el recién nacido.
• Los estudios muestran que la morbilidad neonatal disminuye con el aumento de las semanas de gestación.
• A partir de 39+0 semanas de gestación, el riesgo de trastornos respiratorios neonatales no está significativamente aumentado.
• Cesárea anterior solo en caso de necesidad médica.

Clasificación de urgencia según la clasificación NICE

Categorías de urgencia de la cesárea:

Amenaza inmediata para la vida de la madre o del feto

• Bradicardia aguda y grave
• Ruptura uterina
• Prolapso del cordón umbilical
• pH ≤ 7,20 (análisis de sangre fetal)

Afectación materna o fetal (no amenazante para la vida, pero crítica)

• Detención del parto con aumento del peligro
• Insuficiencia placentaria con CTG patológico

Ninguna afectación aguda, pero se requiere un parto rápido

• Inicio espontáneo del parto en cesárea planificada
• Detención del parto sin peligro visible

Ninguna afectación materna o fetal

• Cesárea electiva, no emergencia médica

Especificaciones de tiempo para cesárea de emergencia: Tiempo máximo de decisión-desarrollo (tiempo D-D): 20 minutos

Medidas preoperatorias

Controles de laboratorio

• Estado de hemoglobina antes de la cesárea para identificar anemia.
• Reservas de sangre preparar en caso de:
  • Placenta previa
  • Desprendimiento placentario
  • Ruptura uterina
  • Desprendimiento prematuro de placenta

Catéter vesical

• Indicado en anestesia regional, para asegurar la función vesical.

Profilaxis antibiótica

• Debe realizarse antes de la incisión cutánea, ya que esto reduce las tasas de infección.
• Cefalosporinas recomendadas como antibiótico estándar.

Realización operativa

Dirección del corte & Apertura de tejidos

• Corte transversal en el bajo vientre (corte de Pfannenstiel) → Menos dolor, mejor resultado cosmético.
• Apertura roma de tejidos reduce el tiempo operatorio y la tasa de infección.

Uso de instrumentos

• Ningún cambio de bisturí entre la piel y las capas más profundas → Ninguna reducción de la tasa de infección.

Apertura uterina & Sutura

• Ampliación roma de la uterotomía, si es posible → Menor pérdida de sangre.
• Sutura uterina intraabdominal recomendada, sin luxación → Menos dolor.
• Sutura uterina de una vs. dos capas: Ninguna recomendación clara, ya que ambas son equivalentes.

Riesgos & Complicaciones

• Lesiones por corte en el niño (~2%) posibles durante la cesárea.
• Uso de uterotónicos (oxitocina, carbetocina) → Reducción de la pérdida de sangre.
• Desprendimiento placentario preferido mediante „tracción del cordón“, no desprendimiento manual → Menos endometritis.

Peritoneo & Cierre de la herida

• No suturar el peritoneo → Tiempo operatorio más corto, menos dolor.
• Suturar el tejido subcutáneo solo si >2 cm de tejido adiposo → Reducción de infecciones de la herida.
• Ningún uso rutinario de drenaje, ya que no hay ventajas en la prevención de infecciones.
• Cierre de la piel: Método incierto, sin embargo, peor resultado cosmético y más dolor con sutura con grapas.

Atención postoperatoria & Profilaxis de trombosis

• Riesgo aumentado de tromboembolias venosas después de la cesárea → Protocolo de trombosis adaptado individualmente necesario.
• Considerar los deseos maternos → Música, atmósfera agradable en el quirófano promueven una experiencia de parto positiva.

Referencias:

DGGG. La cesárea. Guía S3. Registro AWMF Nr. 015/083. Ed. por Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). En Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-084.html

Desarrollo histórico:

• Antiguamente se aplicaba: „Una vez cesárea, siempre cesárea.“
• Desde los años 1960 se ha demostrado que un parto vaginal después de cesárea (VBAC) es posible.
• Después de un aumento de la tasa de VBAC en los años 1980 y 1990, el número de partos vaginales después de cesárea disminuyó nuevamente hasta 2008.

Comparación de los riesgos en cesárea repetida planificada vs. parto vaginal planificado (VBAC):

• Estudio de cohortes australiano (n=2.323):
  • Cesárea repetida: Ningún fallecimiento perinatal.
  • VBAC: 2 fallecimientos neonatales.
  • La morbilidad infantil fue menor en la cesárea planificada (RR=0.39; p=0.011).
• Estudio de cohortes retrospectivo australiano (n=21.389):
  • Tasa de rotura uterina: Muy baja (solo 5 casos).
  • Hemorragia posparto: Mayor después de VBAC (11,6% vs. 8,6%).
  • Ninguna diferencia significativa en la morbilidad materna entre VBAC y primíparas.

Recomendaciones para VBAC:

• Un parto vaginal después de cesárea es para muchas mujeres una opción segura, especialmente después de un parto vaginal previo.
• La preferencia materna y la evaluación de riesgos son decisivas.
• Monitorización con CTG durante el parto recomendada (NICE), sin embargo, no hay evidencia para un CTG continuo.
• Centro de partos con posibilidad de cesárea de emergencia recomendado, pero no obligatorio.

Rotura uterina en estado después de cesárea

Riesgo de rotura uterina (estudio de cohortes australiano, n=29.008):

• Riesgo más bajo: Cesárea repetida planificada (0,02%).
• Riesgo aumentado:
  • Aumento de contracciones con oxitocina (1,91%).
  • Inducción del parto con prostaglandinas (0,68%).
• La inducción del parto puede aumentar el riesgo de roturas uterinas de 3 a 5 veces.
• La inducción del parto con oxitocina puede aumentar el riesgo hasta 14 veces.

Recomendaciones sobre la rotura uterina:

• En la inducción del parto después de cesárea → La madre y el niño deben ser monitorizados continuamente.
• Mujeres con parto vaginal previo después de cesárea tienen una tasa de éxito más alta para VBAC repetido.

Embarazo y parto en trastornos de la placentación

Factores de riesgo para trastornos de la placentación:

• Cesáreas previas
• Operaciones o inflamaciones uterinas
• Curetajes previos o interrupciones del embarazo

Diagnóstico:

• Ecografía puede mostrar una alta sensibilidad, pero la calidad diagnóstica varía.
• RM muestra en general una calidad diagnóstica más bien baja.
• Combinación de ecografía y RM: El valor predictivo aún no está aclarado de forma concluyente.

Manejo de los trastornos de la placentación:

• Derivación temprana a una clínica de partos adecuada con equipo multidisciplinario.
• Obstetras, anestesistas y neonatólogos experimentados deben estar presentes.
• Deben estar disponibles suficientes concentrados de sangre cruzada y posibilidades de transfusión.

Diagnóstico prenatal de placenta accreta

Beneficio del diagnóstico prenatal:

• Tasa de histerectomía menor, pero más complicaciones operatorias.
• Planificación temprana del modo de parto puede mejorar el manejo.

Manejo conservador de la placenta accreta (estudio francés, n=46):

• Manejo conservador exitoso en 40 de 46 mujeres.
• Reabsorción espontánea de la placenta como objetivo, se evitan intervenciones quirúrgicas en la medida de lo posible.
• Alta morbilidad conduce sin embargo a una baja tasa de embarazos posteriores.
• Riesgo alto de placenta accreta repetida en embarazos posteriores.

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