Gestión perioperatoria - Sección cesárea

Materna:

• en casos graves de preeclampsia/eclampsia
• amenaza de rotura uterina
• Placentación anormal: Placenta praevia partialis o totalis, espectro de placenta accreta, Vasa praevia
• Detención del parto bajo contracciones.
• Obstáculo mecánico del parto: miomas, fracturas pélvicas graves, macrocefalia fetal u otras malformaciones fetales
• Infecciones graves (p. ej. herpes genital en estadio activo o VIH sin terapia antirretroviral combinada y la carga viral >50 copias/ml).
• Operaciones uterinas transmiometriales extensas previas: enucleación de miomas grandes, operaciones reconstructivas del útero

Fetal:

• CTG patológico
• Presentación podálica, si el parto vaginal no es posible.
• Gemelos o múltiples con posición desfavorable.
• Parto prematuro con condiciones fetales desfavorables.
• Prolapso del cordón umbilical
• Macrosomía sospechada: macrosomía ≥5000 g, macrosomía ≥4500 g en diabetes.
• Posiciones imposibles para el parto: posición transversa, posición facial mentoposterior, posición frontal nasoposterior, inserción occipitoposterior (asinclitismo posterior reforzado, oblicuidad de Litzmann reforzada), posición recta alta persistente

• Los pacientes deben continuar tomando sus medicamentos regulares como de costumbre, siempre que no existan contraindicaciones (p. ej., antihipertensivos, insulina en diabetes gestacional).
• Heparina de baja dosis (p. ej., enoxaparina) pausar 12 horas antes de la operación.
• Líquidos claros (p. ej., agua, té, zumo de manzana) están permitidos hasta dos horas antes de la operación.
• Renuncia a alimentos sólidos al menos seis horas antes de la operación, las comidas grasas deben evitarse ocho horas antes.
• Se recomienda una cita preoperatoria con el anestesista, especialmente en pacientes de riesgo (p. ej., obesidad, anemia, trastornos de coagulación).
• Evitación de preparaciones intestinales
• Laboratorio:  Hemograma y parámetros de coagulación, sangre cruzada en riesgo medio a alto de sangrado
• Documentación de la frecuencia cardíaca fetal al ingreso en la sala de partos, en pacientes con contracciones monitoreo continuo en la medida de lo posible.
• Examen de ultrasonido preoperatorio: Localización placentaria, posición fetal, posiblemente peso estimado

Motivo de la cesárea:

• Necesidad médica (p. ej. placenta previa, macrosomía fetal, presentación transversa).
• Riesgos especiales en el parto vaginal (p. ej. rotura uterina en cesárea anterior).
• Discutir alternativas, aclarar si un parto vaginal sería posible de forma segura.

Procedimiento quirúrgico:

• Incisión cutánea (generalmente incisión transversal horizontal en la zona del bikini).
• Apertura del útero (generalmente incisión transversal en el segmento uterino inferior).
• Nacimiento del niño, extracción de la placenta y cierre con sutura.
• Duración: Generalmente 30-60 minutos.

Anestesia

• Presentación preoperatoria en anestesia 
• Anestesia regional (preferida): anestesia espinal o peridural para eliminar el dolor y permanecer despierto durante la operación.
• Anestesia general: Solo en emergencias o contraindicaciones para anestesia regional.
• Complicaciones: Riesgo de hipotensión, dolores de cabeza, náuseas o raramente daños neurológicos.

Riesgos y posibles complicaciones

Riesgos maternos:

• Pérdida de sangre (en casos raros, transfusión de sangre necesaria).
• Infecciones (p. ej. endometritis, infección de la herida).
• Trombosis o embolias (por lo tanto, profilaxis antitrombótica necesaria).
• Lesión de órganos adyacentes (p. ej. vejiga, intestino, uréter).
• Rotura uterina en embarazos posteriores.
• Trastorno de la cicatrización de la herida

Riesgos fetales:

• Problemas respiratorios (p. ej. taquipnea) en prematuros o niños sin contracciones previas.
• Muy raramente: Lesiones por la incisión cutánea.

Consecuencias a largo plazo

• Embarazos futuros:
  • Mayor riesgo de placenta previa o placenta accreta.
  • Riesgo de rotura uterina en parto vaginal después de cesárea.
• Formación de cicatrices: Posibilidad de adherencias que pueden causar dolores a largo plazo o problemas de fertilidad.

Expectativas y cuidados postoperatorios

Expectativas

• Posibilidad de ver al bebé inmediatamente después del nacimiento (vínculo).
• La lactancia es generalmente posible inmediatamente después del nacimiento.

Cuidados postoperatorios

• Terapia del dolor (combinación de paracetamol, AINE y posiblemente opioides).
• Movilización temprana para evitar trombosis.
• Observación de hemorragias o infecciones.
• Estancia en el hospital: Habitualmente 3-5 días.

Aspectos legales de la información

• La información debe realizarse en un lenguaje comprensible.
• Debe concederse suficiente tiempo para preguntas y preocupaciones.
• Se requiere un consentimiento por escrito.
• En emergencias, se puede prescindir de una información detallada si la vida de la madre o del niño está en peligro.

• Verificación de la frecuencia cardíaca fetal en caso de retrasos entre la colocación de la anestesia y la incisión cutánea.
• Eliminación del vello solo si es necesario; se recomienda el recorte en lugar del afeitado, para minimizar irritaciones cutáneas y riesgos de infección.
• Anestesia espinal o inyección en catéter peridural si es posible, de lo contrario anestesia general
• Profilaxis antibiótica antes de la incisión cutánea.
• Colocación de un catéter vesical
• Bonding: Contacto piel a piel entre madre e hijo inmediatamente después del nacimiento.
• Posibilitar la lactancia directamente en el quirófano.

• Vigilancia postoperatoria (generalmente en la sala de partos): 
  • Signos vitales: Presión arterial, Pulso, Saturación de oxígeno.
  • Tono uterino y sangrado: Control de los loquios y del sitio de incisión.
  • Excreción urinaria: Asegurar una excreción adecuada y monitoreo de retención urinaria.
  • Taquicardia >120/min e Hipotensión <90 mmHg se consideran signos de advertencia para complicaciones potenciales como hemorragias posparto o infecciones.
• Manejo del dolor: Administrar paracetamol y AINE regularmente, si es necesario opioides
• Profilaxis de trombosis: Heparina de baja dosis o Enoxaparina a más tardar 6-12 horas después de la cirugía, dependiendo del riesgo de sangrado.
• Promoción de la movilización a partir de aproximadamente cuatro horas después de la cirugía
• Ingesta oral temprana de alimentos
• Retiro del catéter vesical lo antes posible
• El contacto piel con piel y la lactancia deben iniciarse directamente en el quirófano o inmediatamente después de la cirugía, siempre que sea clínicamente posible.

• Alta a los 3-4 días postoperatorios
• Cuidado de la herida: Eliminación del vendaje dentro de 6-24 horas.
• Ducharse: Posible a partir de 24-48 horas después de la operación.
• Evitación de cargas pesadas (>6 kg) durante 4-6 semanas.
• Reanudación tan pronto como la paciente se sienta preparada, usualmente después de 6-8 semanas.
• Movimiento ligero desde el primer día, aumento gradual de la carga.

Notas adicionales

• Movilización temprana: Complementaria a la profilaxis farmacológica, a partir de aproximadamente 4–8 horas postoperatorias.
• Anestesia neuroaxial: Dependiendo del momento de la retirada del catéter, inicio de la profilaxis con HBPM al menos 12 horas después de la última dosis y 24 horas después de la anestesia espinal.
• Tipo de medicación:
  • Estándar: Enoxaparina (40 mg diarios) o Dalteparina (5000 UI diarias).
  • Riesgo aumentado: Aumento de la dosificación o cambio a anticoagulación terapéutica en caso de peligro actual o muy alto de VTE.