Anatomía - Evaluación preanestésica, Frotis PAP, Conización LEEP, Cistoscopia, Histeroscopia, Legrado fraccionado, Rectoscopia

El útero, también llamado útero, es un órgano hueco y muscular en el cuerpo femenino que desempeña un papel importante durante el embarazo y el parto.

El útero se compone de:

• el cuerpo (Corpus uteri), 
• el istmo uterino (Isthmus uteri)
• el cuello uterino (Cervix uteri) 

La longitud media del útero es de aproximadamente 7,5 cm, la anchura de 4 cm y el grosor de 2,5 cm. 

El fundus uteri representa la sección superior del útero, que se encuentra por encima de los puntos de entrada de las trompas de Falopio. Sus paredes laterales están conectadas con el ligamento ancho del útero (Ligamentum latum uteri). En los bordes laterales del útero, donde las trompas de Falopio desembocan en el útero, se forma el ángulo tubárico. Desde el ángulo tubárico, el ligamento propio del ovario (Ligamentum ovarii proprium) se extiende hasta el ovario, mientras que el ligamento redondo del útero (Ligamentum teres uteri) se dirige hacia el canal inguinal.

Cervix uteri: El cuello uterino se extiende con su tercio inferior en forma de cono hacia la vagina. Se divide en la portio supravaginalis cervicis (endocérvix) y la portio vaginalis cervicis (ectocérvix o simplemente portio). En la zona superior de la vagina, el cuello uterino forma entre la portio y la pared vaginal el fórnix vaginal anterior y posterior (Fornix vaginae).

Portio vaginalis: Al final de la portio vaginalis se encuentra el orificio externo del útero, también conocido como ostium uteri (Orificium externum uteri).

La portio vaginalis normalmente tiene un color rojizo y está cubierta por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, similar al de la vagina. En la transición al ostium uteri, este epitelio cambia a un epitelio cilíndrico simple de células altas del canal cervical (Canalis cervicis). Entre la pubertad y la menopausia, el epitelio cilíndrico del canal cervical puede migrar hacia fuera sobre la portio (ectropión), lo que provoca un enrojecimiento más intenso. Con una colposcopia, en esta zona se pueden detectar precánceres y cánceres.

Cavum uteri y cambios dependientes del ciclo en la histeroscopia

Cavum uteri (cavidad uterina):
El cavum uteri es una cavidad triangular que se extiende desde la superficie interna del fondo hasta el orificio interno del cuello uterino. Durante una histeroscopia, esta estructura ofrece una visión directa de la superficie del endometrio y posibles cambios patológicos.

Ostios tubáricos:

• Ostios tubáricos: Las aberturas de las trompas de Falopio (ostios tubáricos) son visibles en las esquinas laterales superiores del cavum uteri. Aparecen como pequeñas aberturas redondeadas.
• Forma normal: Simétricos y bilaterales en una cavidad uterina normal.
• Formas patológicas:
  • Cerrados o obstruidos (indicación de patología tubárica).
  • Posicionamiento anormal en anomalías uterinas como útero septado.

Cuerpo uterino:

• Forma normal: La cavidad uterina tiene un revestimiento liso y uniforme. En la histeroscopia, las paredes aparecen homogéneas.
• Formas patológicas:
  • Útero septado: Una pared divisoria divide la cavidad uterina parcial o completamente.
  • Útero bicorne: Útero en forma de corazón con dos cuernos.
  • Miomas: Proliferaciones nodulares que protruyen en la cavidad uterina.
  • Pólipos: Proliferaciones tisulares blandas y benignas

Cambios endometriales:

• Fase menstrual: Fragmentado y sangriento.
• Fase proliferativa: Liso y uniforme.
• Fase secretora: Glándulas espirales, altamente vascularizadas.
• Fase premenstrual: Edematoso y degenerativo.

Fases del ciclo menstrual y cambios endometriales:

1. Fase menstrual (día 1-4):

•  El endometrio aparece delgado y fragmentado, ya que la capa funcional se desprende.
• Coágulos de sangre y tejido desprendido son visibles.

2. Fase proliferativa (día 5-14):

• Bajo la influencia de los estrógenos, el endometrio se engrosa.
• Muestra una superficie uniforme y lisa con un grosor de aproximadamente 1-3 mm.
• Las glándulas son alargadas y rectas, con bordes claros y bien definidos.

3. Fase secretora (día 15-28):

• La progesterona causa cambios adicionales en el endometrio, que alcanza un grosor de aproximadamente 5-7 mm.
• Las glándulas se vuelven espirales y secretan un secreto nutritivo.
• El estroma es edematoso y muestra una clara formación vascular.

4. Fase premenstrual:

• El endometrio es altamente edematoso y las glándulas son dentadas.
• Hay una espiralización creciente de las arteriolas y una degeneración incipiente.

Importancia clínica:

Mediante la histeroscopia se pueden detectar y evaluar diversas patologías endometriales como pólipos, hiperplasias o atrofias. Los cambios dependientes del ciclo del endometrio ayudan a datar con precisión el endometrio e identificar posibles anomalías.

Canal cervical (cuello uterino):

• Hallazgos normales:
  • Canal uniforme y liso.
  • Abertura interna visible (ostium uteri internum).
• Hallazgos patológicos:
  • Estenosis cervical: Estrechamiento del canal cervical.
  • Pólipos: Proliferaciones benignas en el canal cervical.
  • Inflamaciones: Enrojecimiento e hinchazón de la mucosa cervical.
  • Neoplasias: Proliferaciones sospechosas que podrían indicar cáncer

Importancia clínica: 

Diagnóstico de patologías cervicales como pólipos, estenosis e inflamaciones. Evaluación de la estructura cervical e identificación de anomalías. Detección de cambios precancerosos mediante inspección visual de la mucosa y, en su caso, toma de muestras de tejido.

La trompa de Falopio, también denominada Tuba uterina, mide aprox. 10-15 centímetros y 2-5 milímetros de grosor. Se extiende intraperitonealmente a lo largo del borde superior libre del ligamento ancho del útero (Ligamentum latum uteri), desde la esquina del útero hasta el ovario. En la mesosalpinx discurren los vasos sanguíneos y nervios hacia la trompa de Falopio, además la trompa de Falopio se fija así al Ligamentum latum.

La trompa de Falopio en sí puede dividirse en diferentes secciones:

• Infundibulum tubae uterinae (+ Ostium abdominale tubae uterinae )
• Fimbriae tubae uterinae, 
• Ampulla tubae uterinae
• Isthmus tubae uterinae
• Pars uterina. 

El riego sanguíneo de la Tuba uterina se realiza a través de pequeñas ramas (Rr. tubarii) de las arterias Arteria ovarica y Arteria uterina, que discurren en la mesosalpinx y se anastomosan entre sí. Las venas acompañan a las arterias y desembocan en la Vena ovarica y en el Plexus uterinus/ uterovaginalis. 

Longitud y estructura: La vagina es un órgano muscular y de tejido conectivo con una longitud de aproximadamente 8-11 cm. En su estado no dilatado, muestra en sección transversal una estructura característica en forma de H.

Orientación anatómica: Naturalmente, la vagina discurre de abajo adelante hacia arriba atrás, adaptada a la forma de la pelvis femenina.

Paredes vaginales:

• Paries anterior (pared anterior): Esta pared es más corta debido a la presencia de la portio vaginalis uteri, una parte del cuello uterino que protruye en la vagina.
• Paries posterior (pared posterior): Más larga que la pared anterior, forma el mayor fornix posterior vaginal (fornix posterior).

Fórnix vaginal (fornix vaginae):

• Hay un total de cuatro fórnix: el fornix posterior, fornix anterior y dos fornices laterales, que se forman alrededor de la portio vaginalis del útero.

Abertura y entrada:

• Ostium vaginae: La abertura de la vagina desemboca en el vestíbulo vaginal, directamente debajo del diafragma urogenital.
• Introitus vaginae: La entrada a la vagina, donde se encuentra el himen o sus restos, las carúnculas himenales.

Características de la pared vaginal:

• La pared de la vagina es blanda en edades más jóvenes y muestra pliegues transversales característicos, conocidos como rugae vaginales, que contribuyen a la flexibilidad y dilatabilidad.

Posición en la pelvis:

• La vagina discurre entre el recto y la vejiga urinaria o la uretra. Entre estas estructuras se encuentran el septum rectovaginal y el septum vesicovaginal o uretrovaginal, que sirven como membranas separadoras.

Particularidades del fórnix vaginal posterior:

• El fornix vaginae posterior forma el cierre inferior de la excavatio rectouterina, también conocida como espacio de Douglas, y está cubierto por peritoneo.

Vascularización:

• La arteria uterina alcanza el cervix uteri cerca de los fornices laterales vaginae. En este punto anatómico, el uréter cruza por debajo de la arteria uterina, lo que es relevante en intervenciones quirúrgicas.

Monte de Venus (Mons pubis)

El mons pubis es una elevación triangular de tejido conectivo que se encuentra por encima de la sínfisis. Esta elevación lleva el vello púbico en mujeres adultas.

Labios mayores y menores (Labia majora et minora pudendi)

Labios mayores (Labia majora pudendi):

• Los labios externos, también conocidos como labia majora pudendi, contienen tejido adiposo subcutáneo que los forma en pliegues cutáneos elevados.
• Forman una barrera protectora para la vagina y rodean los labios menores.
• La conexión anterior y posterior de los labios mayores se denomina commissura labiorum anterior et posterior.

Labios menores (Labia minora pudendi):

• Los labios menores, también llamados labia minora pudendi, son delgados, sin tejido adiposo, pero ricos en glándulas sebáceas.
• Rodean el vestíbulo vaginal (Vestibulum vaginae).
• En la parte anterior, los labios menores forman el frenillo del clítoris y el prepucio del clítoris, en la parte posterior el frenillo de los labios.

Vestíbulo vaginal (Vestibulum vaginae)

El vestíbulo vaginal está delimitado lateralmente por los labios menores, anteriormente por el frenillo del clítoris y posteriormente por el frenillo de los labios. Dentro del vestíbulo se encuentran:

• La abertura vaginal (Ostium vaginae)
• La abertura uretral externa (Ostium urethrae externum)
• Los conductos excretores de las glándulas vestibulares mayores y menores (Glandulae vestibulares majores et minores)

Glándulas del vestíbulo vaginal

Glándulas de Bartholin (Glandulae vestibulares majores):

• Estas glándulas pares, de aproximadamente el tamaño de un guisante, se encuentran en el diafragma urogenital.
• Los conductos excretores desembocan en la cara interna de los labios menores, cerca del ostium vaginae.
• Producen una secreción para humedecer la entrada vaginal.
• En caso de obstrucción de los conductos excretores, pueden formarse quistes de Bartholin, y si estos se inflaman, se habla de un absceso de Bartholin.

Glándulas vestibulares menores (Glandulae vestibulares minores):

• Estas son agrupaciones de pequeñas glándulas que desembocan en el vestíbulo vaginal.

Glándulas parauretrales (Glándulas de Skene):

• Estas glándulas desembocan junto a la uretra y también se llaman ductus paraurethrales.

Himén (Hymen)

El himen es una membrana que separa el área genital externa de la interna.

Vulva y cuerpos eréctiles

Clítoris:

• El clítoris consta de los crus clitoridis, el corpus clitoridis y la glans clitoridis. Corresponde a los corpora cavernosa penis del hombre.

Bulbus vestibuli:

• Los dos bulbi vestibuli se encuentran lateralmente al vestibulum vaginae y corresponden al corpus spongiosum penis del hombre.

• Origen del recto: Prolongación del colon sigmoide, comenzando en el borde superior de la tercera vértebra sacra.
• Forma y curvaturas:
  • Flexura sacralis: Sigue el contorno del sacro hacia abajo.
  • Flexura anorectalis (perinealis): Se dobla en la zona del perineo hacia atrás, protuberancia hacia adelante.
  • Flexurae laterales: Curvaturas variables ocasionales en el plano frontal.
• Características estructurales:
  • Longitud de aproximadamente 15 cm.
  • Tres pliegues transversales semilunares; el más prominente es el pliegue de Kohlrausch aprox. 6 cm por encima del ano en el lado derecho.
• Continuación en el canal anal: Ampolla rectal por encima del canal anal, que se expande al llenarse.
• Límites y ubicación:
  • Sección superior: Cubierta anteriormente y lateralmente por peritoneo, retroperitoneal (recto fijo).
  • Contacto peritoneal: En mujeres, el peritoneo se encuentra con el vestíbulo vaginal posterior y la parte posterior del útero (excavación rectouterina) en la plica transversal media.
  • Por debajo del pliegue de Kohlrausch: Completamente extraperitoneal.
• Vecindad anatómica:
  • Posteriormente adyacente al sacro, cóccix y las partes posteriores del m. elevador del ano.
  • Anteriormente limitando con la vagina.
• Vascularización e inervación:
  • A. sacralis mediana, A. rectalis superior.
  • Troncos simpáticos, Aa. sacrales laterales, plexo sacro en el tejido conectivo retrorectal.

Pars pelvica et intramuralis ureteris: Sección que va desde la intersección de la línea terminal con la articulación sacroilíaca hasta la entrada en la pared de la vejiga.

• Trayecto del uréter: A la derecha, el uréter discurre por encima del segmento inicial de la A. iliaca externa y a la izquierda sobre la bifurcación de la A. iliaca communis.
• Cobertura peritoneal: Inicialmente cubierto por peritoneo, el uréter sigue la pared lateral de la pelvis menor, se posiciona ventral a la A. iliaca interna.
• Cambio de dirección del uréter: Cerca de la espina isquiática, el uréter gira frontal y medialmente hacia la vejiga, separándose del peritoneo.
• Cruce con el ligamento ancho del útero: El uréter cruza este ligamento, discurre por debajo de la A. uterina y cerca del fornix vaginal lateral.
• Pars intramuralis: Esta parte del uréter penetra oblicuamente la pared de la vejiga y desemboca en el orificio ureteral en la vejiga.

La vejiga urinaria es un órgano hueco muscular que sirve para almacenar la orina y expulsarla posteriormente a través de la uretra. La capacidad de la vejiga es normalmente de 300-500 ml. Se puede dividir la vejiga en diferentes partes,

• el vértice de la vejiga (Apex vesicae), 
• el cuerpo de la vejiga (Corpus vesicae), 
• fondo de la vejiga (Fundus vesicae), 
• cuello de la vejiga (Collum o Cervix vesicae), transición a la uretra 

El ápex está conectado con el ligamento umbilical mediano (Chorda urachi), el conducto alantoides obliterado, que conduce al ombligo. 

El peritoneo se extiende desde la vejiga hasta el útero (Excavatio vesicouterina).

El trígono vesical es un área de mucosa aproximadamente triangular, sin pliegues, que se encuentra en el fondo de la vejiga urinaria. Este triángulo se forma por las dos desembocaduras de los uréteres (Ostia ureterum) y la abertura interna de la uretra (Ostium urethrae internum). El pliegue interureteral delimita por detrás el trígono, por delante se forma un ángulo, que se extiende hasta la uretra. En esta área, la túnica mucosa está íntimamente fusionada con la túnica muscular. En las demás áreas de la vejiga urinaria existe una túnica submucosa, que forma una zona de amortiguación ligeramente móvil entre la mucosa y la capa muscular, por lo que la vejiga urinaria puede llenarse y vaciarse sin problemas.  

La uretra femenina mide aproximadamente 3-5 centímetros de largo. Está conectada anteriormente con el tejido conjuntivo del septum urethrovaginale. Su trayecto comienza en la vejiga urinaria en el ostium urethrae internum y termina en el vestíbulo de la vagina, después de atravesar el diafragma urogenital en el ostium urethrae externum. 

La pared de la uretra femenina consta de varias capas: 

• la túnica adventicia externa, 
• la túnica muscular media, 
• la túnica esponjosa y 
• la túnica mucosa.

La capa muscular anular externa cerca de la vejiga forma el M. sphincter urethrae internus (M. sphincter vesicae internus), que pertenece a la vejiga urinaria. El verdadero M. sphincter urethrae (anteriormente M. urethrae externus) se encuentra en el diafragma urogenital