Histerectomía supracervical, cervicosacropexia con Gyn- Mesh, adnexectomía bilateral y colporrafia anterior, laparoscópica

• se posiciona en posición de litotomía 
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cave: envoltura de algodón en la colocación mediante lazo de tela), o la colocación externa de un brazo en el lado del asistente
• Las piernas deben poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones
• si es necesario,  uso de soportes para hombros contra el deslizamiento de la paciente en la mesa de operaciones
• Introducción de un catéter vesical transuretral
• Colocación de un adaptador de portio

Bajo anestesia se evalúa detalladamente la movilidad y el grado del prolapso. Esto incluye:

• Prolapso del compartimento anterior (cistocele): Evaluación del piso de la vejiga.
• Prolapso del compartimento medio (descenso del cuello uterino)
• Prolapso del compartimento posterior (rectocele): Estado y descenso del recto.

Colocación del adaptador de portio según Hohl: 

Se utiliza una pinza de bala para agarrar de forma segura la porción vaginal del cuello uterino. La porción se sujeta con cuidado con la pinza de bala. Se ejerce una tracción dirigida hacia caudal para estirar el útero y optimizar las relaciones anatómicas. Esto facilita la introducción de los componentes adicionales del adaptador de portio. La varilla intracavitaria se introduce con cuidado en el lumen del canal cervical, prestando atención a no causar perforación o tensión excesiva. La pieza roscada se posiciona de forma segura y se fija en el cuello uterino mediante movimientos de rotación. 

Incisión punzante infraumbilical. Antes de introducir la aguja de Veress, la pared abdominal debe tensarse levantándola, lo que aumenta la distancia a los órganos intraabdominales. Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress. 

CONSEJO: Al perforar las fascias y el peritoneo, a menudo hay dos resistencias claras. Después de penetrar el peritoneo, el movimiento se siente libre y suave. Comenzar la insuflación de CO₂ lentamente. Una presión inicial por debajo de 10 mmHg y un aumento constante de la presión con un flujo de gas constante indican una posición correcta.

Introducción del trócar óptico. Durante la laparoscopia se realiza la inspección del abdomen, incluyendo la zona abdominal superior, las cúpulas diafragmáticas, el hígado, la vesícula biliar, el estómago y el omento. Además, se realiza una inspección del intestino y del peritoneo.

Posición de Trendelenburg y colocación de 3 trócares de trabajo adicionales bajo visión.

La selección del número y la posición de las incisiones laparoscópicas queda a discreción del operador y se basa en sus preferencias personales, así como en los requisitos específicos de la operación. Frecuentemente se eligen incisiones en el bajo vientre izquierdo y derecho o en el bajo y medio vientre izquierdo (izquierda periumbilical). 

Procedimiento para incisiones en el bajo vientre: Visualización de la arteria epigástrica inferior en la plica umbilical lateral. Lateral a ella, se visualizan los vasos superficiales mediante diafanoscopia (arteria circunfleja ilíaca superficial, arteria epigástrica superficial). Dos dedos transversales medial a la espina ilíaca anterior superior, en el área libre de vasos, incisión punzante e introducción de un trócar de trabajo en el bajo vientre.  

Procedimiento para incisiones en el medio vientre (la mayoría a la izquierda):  Visualización de la arteria epigástrica inferior en la plica umbilical lateral. Mediante diafanoscopia se visualizan los vasos superficiales. Incisión punzante a la altura del ombligo y aprox. 3 cm lateral a él. Es importante asegurarse de que la incisión no esté demasiado cerca del trócar óptico o en línea con el trócar de trabajo del bajo vientre, riesgo de colisión. 

Procedimiento para incisiones suprasinfisarias: Colocación preoperatoria de un catéter vesical para vaciar la vejiga. 1-2 dedos transversales por encima de la sínfisis, se visualizan los vasos superficiales mediante diafanoscopia. Incisión punzante e introducción del trócar de trabajo bajo visión.

La inspección de la pelvis se realiza de manera sistemática:

1. Útero:
   • Evaluación de tamaño, forma y movilidad.
   • ¿Indicios de miomas o sospecha de malignidad?
2. Anexos:
   • Ovarios: Evaluación de tamaño, forma, color, quistes o tumores.
   • Trompas: Evaluación de hidrosalpinx, piosalpinx o tumores.
3. Peritoneo y espacio de Douglas:
   • Buscar líquidos libres (sangre, pus).
   • Evaluación de adherencias, focos de endometriosis o implantes tumorales.
4. Vejiga y pared pélvica anterior:
   • Inspección en busca de anomalías o lesiones.
5. Retroperitoneo:
   • Si es posible, evaluar ganglios linfáticos y vasos.
6. Identificación del promontorio
7. Representación transperitoneal del uréter 

Los ligamentos sacrouterinos se identifican, ya que sirven como estructuras guía hacia el cérvix y el promontorio. Nueva exposición segura transperitoneal del uréter derecho. 

Apertura del peritoneo a la altura del promontorio. El promontorio se localiza como una prominencia destacada del hueso sacro, cerca de la conexión con la Vértebra lumbar 5. Se libera mediante manipulación suave con instrumentos romos del tejido adyacente y la grasa. La arteria y vena sacra media, que discurren directamente sobre el promontorio, se exponen y preservan, asimismo se identifica el plexo hipogástrico inferior, que discurre en el espacio presacral, y no se toca. La superficie ósea del promontorio se libera completamente para crear una superficie de anclaje suficientemente grande y estable para la malla posterior.

Mediante un adaptador de portio, el útero se ventraliza. De esta manera, las estructuras anatómicas se tensan mejor y se visualizan. Después de exponer el promontorio, el peritoneo se abre cuidadosamente de forma medial a lo largo de los ligamentos uterosacros. Entre la pared vaginal posterior y el recto ventral, el espacio rectovaginal se libera mediante preparación roma. Mediante la apertura del espacio rectovaginal se logra una movilidad suficiente del peritoneo. Esto es necesario para cubrir completamente la malla posteriormente con peritoneo.

Representación del ligamento infundíbulo-pélvico así como identificación transperitoneal del uréter. Tras la identificación del ligamento infundíbulo-pélvico (también: ligamento suspensorio del ovario), se procede aquí a la coagulación bipolar y sección. Aquí discurren la arteria ovárica, la vena ovárica, el plexo ovárico y vasos linfáticos. Separación paso a paso de los anexos de la pared pélvica. Los anexos se dejan en el útero.  Coagulación bipolar del ligamento redondo del útero (ligamento redondo) y sección. Sección paso a paso adicional del aparato de sujeción parametral del ligamento ancho hasta el pliegue de reflexión vesical.

Nota: El ligamento redondo del útero no debe separarse demasiado cerca del útero, ya que existe riesgo de hemorragia, además el muñón puede servir para la movilización del útero. Esto es importante en úteros grandes.

Preparación cuidadosa de la vejiga urinaria hacia caudal en el lado derecho.

Mismo procedimiento que en el derecho. 

Ahora se pueden representar las arterias uterinas en ambos lados. Coagulado bipolar y transección de estas cerca del útero.

La vejiga urinaria se prepara paso a paso desde la pared vaginal ventral hacia caudal. La preparación se continúa hasta que toda la pared vaginal anterior se haya liberado de la vejiga. En ambos lados, se observa continuamente la posición de los uréteres para evitar complicaciones por daños térmicos o mecánicos. Esto sirve como preparación para la colporrafia anterior (véase el punto Colporrafia)

Cranialización permanente del útero. Mediante sonda de gancho monopolar se separa ahora el cuerpo de la cérvix. En el área del canal cervical aparece la varilla del adaptador de porción.

Observación: Posiblemente introducir un aspirador en el trócar asistente para reducir el desarrollo de humo.