Colecistectomía, asistida por robot

Se almacena en posición supina sobre el cojín de vacío. El brazo izquierdo se puede externalizar. Mediante el uso del cojín, se pueden omitir soportes adicionales.

Tras la introducción de los trócares, la mesa de operaciones se coloca en una posición de aproximadamente 15° anti-Trendelenburg y se inclina 5° hacia la izquierda. Se acerca el robot quirúrgico y se acoplan los brazos robóticos.

Observación:

El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. A menos que se disponga de una mesa acoplada (la llamada función Table-Motion), los brazos deben desacoplarse primero en cada movimiento de la mesa. Además, existe riesgo de lesiones si el paciente se desliza.

Precaución:

Los cojines de vacío pueden tener fugas. Comprobar de nuevo antes de la cobertura estéril.

El asistente puede asistir sentado o de pie desde el lado izquierdo del paciente. La enfermera instrumentista puede posicionarse en el lado izquierdo del paciente junto al asistente de mesa. La anestesia se encuentra a la izquierda junto a la cabeza del paciente. El robot (Patient Cart) se acerca desde la derecha o desde la derecha craneal y se acopla. El operador se sienta en la consola, idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente. 

Pequeña incisión cutánea en el cuadrante superior izquierdo del abdomen (punto de Palmer). Introducción de la aguja de Veress. Comprobación de seguridad con aspiración y aplicación de una gota. Creación de un neumoperitoneo de 15 mmHg. Debido a la diferente compliancia de la pared abdominal, es aconsejable determinar la posición óptima de los trocares en el abdomen inflado con neumoperitoneo y marcarla

Nota: Alternativamente, la introducción del primer trocar puede realizarse de forma abierta según la filosofía de la clínica. 

Se utilizan en total cuatro puertos robóticos. En este caso, los trocares robóticos se colocan en una línea oblicua por debajo del arco costal a 15-20 cm de la anatomía objetivo.

Los trocares se insertan simétricamente con una distancia de aproximadamente 8 cm entre ellos.

Los brazos se conectan con los trocares robóticos (acoplados). Primero se realiza la maniobra objetivo (Targeting). A continuación, los instrumentos se introducen bajo control visual y se aparcan bajo la pared abdominal ventral.

Asignación de instrumentos: de derecha a izquierda: Trocar 1: Pinzas bipolares, 2: Cámara, 3: Tijeras curvas monopolares, Aplicador de clips grandes, 4: Pinzas Tip-up

Precaución: Los trocares deben estar con el anillo negro ancho (centro remoto) al nivel de la pared abdominal muscular (llamado control remoto), para minimizar las fuerzas de cizallamiento en la pared abdominal durante el movimiento.

• Incisión con aguja en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, introducción de la aguja de Veress
• Neumoperitoneo a 15 mmHg
• Línea oblicua paralela al arco costal y puntos para trocares marcados
• Introducción de un trocar Xi
• Introducción de la cámara con la mano
• Introducción de 3 trocares robóticos adicionales a 8 cm de distancia entre sí
• Posicionamiento: 15° anti-Trendelenburg, 5° inclinación a la izquierda
• Acoplar el brazo de la cámara + introducir la cámara
• Apuntado
• Acoplar 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Control del centro remoto
• Introducción de los instrumentos e inserción en la anatomía objetivo
• Ajuste
• Cambio a la consola

La vesícula biliar se agarra en el fundus (pinza de agarre Tipup a través del puerto 4) y se luxa cranealmente sobre el hígado. Con una segunda pinza de agarre (fórceps fenestrado bipolar) se agarra el omento adherente y las adherencias se liberan sucesivamente con las tijeras. La vesícula biliar puede entonces moverse más cranealmente con la Tipup hasta que finalmente se pueda visualizar la región del infundíbulo.

El infundíbulo se agarra con la pinza bipolar, se tira hacia lateral. En este paso se produce el desplazamiento y la separación del duodeno mediante la sección de adherencias adicionales

Precaución: Aquí hay que evitar cualquier lesión del duodeno

Incisión del recubrimiento seroso en el infundíbulo por encima del surco de Rouvier con la tijera.

Desarrollo sucesivo de las estructuras en el triángulo de Calot. Mediante preparación parcialmente roma y parcialmente afilada del conducto cístico se identifica su trayecto (desde el infundíbulo de la vesícula biliar hasta la confluencia con el conducto colédoco). Debe exponerse al menos 1 cm y ser circundado.

La arteria cística también se prepara parcialmente de forma roma y parcialmente afilada. Se debe prestar atención a las variantes de trayecto (muy frecuentes), especialmente a la confusión con la A. hepática derecha! 

Consejo: Durante la preparación se permanece en el plano por encima del ganglio linfático.

Ahora también se realiza una colangiografía con ICG para la identificación segura de las estructuras. Este paso puede considerarse opcional.

Nota: Para ello, por ejemplo, se puede administrar ICG i.v. preoperatoriamente en la inducción. Alternativamente, el ICG también se puede inyectar intraoperatoriamente en la vesícula biliar.

Finalmente, el triángulo de Calot debería estar representado (espacio delimitado por el borde inferior del hígado, conducto hepático y conducto cístico, que alberga la arteria cística).