Terapia de la colecistolitiasis asintomática
Tras el diagnóstico de una colecistolitiasis asintomática, el riesgo de desarrollar síntomas es del 2-4 % por año en los primeros 5 años y se reduce a la mitad después. El riesgo de complicaciones biliares es solo del 0,1-0,3 % por año [1]. Mediante una colecistectomía preventiva en portadores de cálculos asintomáticos, la esperanza de vida no aumenta, ya que el riesgo operatorio supera la probabilidad de desarrollar complicaciones biliares [2]. Diversas guías coinciden en que una colecistolitiasis asintomática generalmente no representa una indicación para cirugía [3, 4, 5].
Una particularidad son los portadores de cálculos asintomáticos con concreciones en la vesícula biliar > 3 cm. Según la guía S3 alemana de 2017, en estos casos se debe considerar una colecistectomía, ya que el riesgo de desarrollo de un carcinoma de vesícula biliar aumenta hasta 10 veces [6].
Recomendación para portadores de cálculos asintomáticos en el marco de la cirugía de la obesidad
La guía S3 alemana de 2017 recomienda, en el marco de la cirugía de la obesidad, realizar una colecistectomía solo en portadores de cálculos sintomáticos [4]. Las guías de la EASL de 2016 coinciden con la guía S3 en este aspecto, aunque solo en un nivel de evidencia muy bajo [5]. Esto se refleja en la guía S3 en una segunda afirmación sobre este tema, según la cual en intervenciones malabsortivas mayores en el intestino delgado se puede realizar una colecistectomía simultánea en pacientes asintomáticos.
En comparación con la resección en manga y el banding gástrico, la reconstrucción laparoscópica Roux-en-Y tiene el mayor riesgo de formación de cálculos biliares postoperatorios [7]. La recomendación de que la colecistectomía simultánea solo se realice en portadores de cálculos sintomáticos se encuentra en un estudio de registro y un metaanálisis [8, 9]. La probabilidad de una colecistectomía secundaria fue en estos estudios del 6,8 % baja después de una reconstrucción laparoscópica Roux-en-Y y en el 5,3 % de los casos se realizó debido a una colecistolitiasis sintomática. La colecistectomía secundaria se realizó casi siempre (95,5 %) de forma laparoscópica con una morbilidad muy baja (1,8 %).
Terapia de la colecistolitiasis sintomática
En cuanto a la terapia de la colecistolitiasis sintomática, existe un consenso de todas las sociedades especializadas. Así, la guía S3 alemana de 2017 recomienda en la colecistolitiasis no complicada con dolores biliares típicos la colecistectomía [4].
El objetivo de la colecistectomía es la prevención de síntomas biliares recurrentes y complicaciones posteriores, así como la prevención del carcinoma de vesícula biliar. Los pacientes no tratados desarrollan en aprox. el 70 % de los casos cólicos nuevamente dentro de los siguientes 2 años y el 4 % deben ser colecistectomizados de urgencia [10]. El riesgo de complicaciones biliares es del 1-3 % por año. Si el paciente está libre de síntomas durante 5 años, se considera nuevamente como portador de cálculos asintomático y no necesita ser colecistectomizado [11]. En el sludge de vesícula biliar, la guía S3 alemana recomienda el mismo procedimiento que en la colecistolitiasis sintomática [4]. Una terapia conservadora-medicamentosa o litotricia es obsoleta en la actualidad [3].
Profilaxis antibiótica en la colecistectomía electiva
Todas las guías mencionadas coinciden en que en pacientes de bajo riesgo no es necesario administrar antibióticos profilácticos durante la colecistectomía electiva. No existe un estudio prospectivo, aleatorizado con un número suficiente de pacientes para aclarar la pregunta, pero sí varios metaanálisis, datos de registros de Alemania y Suecia, así como una revisión Cochrane [12, 13].
Las guías de la SAGES hacen la misma afirmación para pacientes de bajo riesgo, y detallan este punto aún más [14]:
- En pacientes de alto riesgo (edad > 60 años, diabéticos, cólico biliar dentro de los últimos 30 días antes de la cirugía, ictericia, colangitis o colecistitis aguda) la administración de antibióticos puede reducir la tasa de infecciones de herida.
- Si se realiza una profilaxis antibiótica, esta debe hacerse 1 hora antes de la incisión cutánea.
- En la colecistectomía abierta o conversión del procedimiento laparoscópico al abierto, se puede reducir la tasa de infección de herida del 15 al 6 % [13].
Recomendación en caso de vesícula biliar de porcelana
Para el desarrollo de un carcinoma de vesícula biliar en vesículas biliares calcificadas, en el pasado se indicó un riesgo de hasta el 62 %. Según investigaciones más recientes, esta cifra es demasiado alta [15, 16]. No obstante, se recomienda colecistectomizar profilácticamente a pacientes asintomáticos con vesícula biliar de porcelana [4, 5, 14].
Recomendación para el tratamiento de pólipos de vesícula biliar
La incidencia de pólipos de vesícula biliar en Alemania es de aprox. el 6 % [17]. La frecuencia de adenomas en estos pacientes es de aprox. el 5 %. Los adenomas > 1 cm de tamaño contienen en hasta el 50 % de los casos un carcinoma, por lo que estos pacientes deben ser colecistectomizados profilácticamente [18]. En adenomas aún mayores (1,8-2 cm), la incidencia de carcinoma aumenta aún más, por lo que bajo aspectos oncológicos se debe colecistectomizar primariamente de forma abierta [19].
Los pólipos de vesícula biliar < 1 cm de tamaño tienen un riesgo de degeneración claramente menor, por lo que no es necesario colecistectomizar inmediatamente, pero los pacientes deben ser controlados regularmente por ecografía [19]. Si los pacientes desarrollan síntomas biliares o factores de riesgo adicionales (edad > 50 años, pólipos solitarios, cálculos biliares, pólipos de crecimiento rápido), existe indicación para cirugía [18, 20].
La endosonografía es superior a la ecografía transcutánea para el diagnóstico de pólipos de vesícula biliar (87–97 % versus 52–76 %) [21].
Las guías de la SAGES de 2010 recomiendan para el tratamiento de pólipos de vesícula biliar una colecistectomía laparoscópica en pacientes con pólipos grandes, singulares o en pacientes con síntomas acompañantes. Se recomienda una estrategia de “esperar y observar” para pacientes con pólipos pequeños (< 5 mm) [14].
Las guías de la EASL de 2016 detallan las recomendaciones [5]:
- Colecistectomía en pacientes con pólipos de vesícula biliar > 1 cm independientemente de las molestias y independientemente de la presencia de cálculos biliares
- Colecistectomía en pacientes con colangitis esclerosante primaria y pólipos de vesícula biliar
- Ninguna colecistectomía en colecistolitiasis asintomática y pólipos pequeños (< 5 mm)
La guía S3 alemana recomienda solo una colecistectomía en pacientes con colecistolitiasis y pólipos de vesícula biliar ≥ 1 cm independientemente de la sintomatología [4].
Recomendación para la laparoscopia en cirrosis hepática Child-Pugh A y B
Los pacientes con cirrosis hepática están predispuestos al desarrollo de colecistolitiasis. Para la colecistectomía laparoscópica en pacientes Child-Pugh A y B, los estudios mostraron una morbilidad aceptable (9,5-23 %) y mortalidad (0-6,3 %). En un estudio prospectivo aleatorizado se pudo demostrar una superioridad de la técnica laparoscópica sobre la abierta [22]. La colecistectomía laparoscópica no se recomienda para pacientes Child-C.
En esto coinciden las guías mencionadas con diferentes niveles de evidencia y grados de recomendación.
Recomendaciones para la terapia de la colecistitis aguda
La complicación más frecuente de la colecistolitiasis es la colecistitis aguda, que en > 90 % de los casos es causada por un obstáculo de drenaje pasajero o permanente por concreciones en el conducto cístico. Estándar en estos casos es realizar una colecistectomía laparoscópica.
Las recomendaciones de las diferentes guías sobre el momento óptimo de la colecistectomía después del diagnóstico de colecistitis aguda son las siguientes:
- Guía S3 alemana [4]
La colecistitis aguda es una indicación para colecistectomía laparoscópica temprana. Esta debe realizarse dentro de las 24 h después del ingreso hospitalario.
- EASL [5]
Se debe realizar una colecistectomía temprana (preferiblemente dentro de las 72 h después del ingreso) por un cirujano experimentado.
- SAGES [14]
La colecistectomía temprana (dentro de 24–72 h después del diagnóstico) se puede realizar sin una tasa de conversión aumentada a un procedimiento abierto y sin un riesgo de complicaciones aumentado y puede reducir tanto los costos hospitalarios como la duración de la estancia.
- Tokyo [23]
Determinación de la estrategia terapéutica después de establecer el grado de severidad de la colecistitis aguda. Tanto en grado I (leve) como II (moderado) se debe realizar idealmente la colecistectomía laparoscópica lo antes posible después del inicio de los síntomas, si el paciente tolera la operación. En inflamación fuerte (grado III) se debe buscar primero la estabilización de la función orgánica.
Las guías de Tokyo de 2013 han sido criticadas por muchas sociedades especializadas como demasiado conservadoras y no actualizadas [24,25]. Basado en la literatura actual, la colecistectomía inmediata dentro de 24–48 h está asociada con una clara ventaja para el paciente, lo que se niega a los pacientes de grado II según las recomendaciones de tratamiento de las guías de Tokyo 2013.
Recomendación en carcinoma de vesícula biliar, carcinoma in situ (Tis) y carcinoma mucoso (T1a)
Los carcinomas de vesícula biliar incidentales se encuentran en menos del 1 % de las preparaciones de colecistectomía. Para la terapia posterior es decisivo el estadio T, por lo que la guía S3 alemana, en concordancia con las guías de la SAGES, establece que la extirpación de la vesícula biliar es suficiente en un carcinoma in situ (Tis) o un carcinoma mucoso (T1a) [5, 14].
En los estadios tumorales tempranos mencionados no hay diseminación linfática ni perineural [26]. Por lo tanto, no está indicada una resección parcial del hígado ni linfadenectomía. Para todos los estadios tumorales ≥ T1b, en enfoque curativo se debe realizar una reresección oncológica (resección en cuña con resección de manguito hepático de 2-3 cm). Al alcanzar un estado R0, los resultados después de 4 años son muy buenos [26].
Recomendación para la colecistectomía laparoscópica en el embarazo
Los cálculos biliares y el sludge se forman en aprox. el 5 % de todas las embarazadas con aprox. el 1 % de complicaciones asociadas a cálculos biliares aún durante el embarazo [27]. Si se procede de forma conservadora, se produce en el 92 % de las pacientes en el primer trimestre síntomas recurrentes, en el segundo trimestre en el 64 % y en el tercer trimestre en el 44 %. La letalidad fetal como consecuencia de complicaciones biliares es del 12-60 % y, por lo tanto, es considerablemente más alta que como consecuencia de la colecistectomía laparoscópica indicada (1,2 %). En cuanto a la mortalidad fetal o tasa de partos prematuros, la situación de estudios actual no muestra diferencias significativas entre colecistectomía abierta o laparoscópica (5 % vs. 4 %) [28].
La guía S3 alemana recomienda respecto a una colecistectomía laparoscópica durante el embarazo que la intervención se puede realizar en cualquier trimestre en indicación urgente. Además, las pacientes que ya se han vuelto sintomáticas en el 1er trimestre deben operarse tempranamente de forma electiva debido al considerable riesgo de recidiva en el curso posterior del embarazo [5].
Esta afirmación es confirmada por las guías de la SAGES sobre diagnóstico, tratamiento y uso de la laparoscopia durante el embarazo:
- Para procesos abdominales agudos, la laparoscopia diagnóstica también es una opción segura y efectiva en el embarazo.
- La colecistectomía laparoscópica es la terapia de elección para pacientes embarazadas con enfermedades de cálculos biliares independientemente del trimestre.
- Para pacientes embarazadas se aplican las mismas indicaciones para el tratamiento laparoscópico de enfermedades abdominales agudas que para no embarazadas.
- Una laparoscopia se puede realizar de forma segura en cualquier trimestre.
Recomendación para técnicas de acceso de la colecistectomía laparoscópica
Una operación laparoscópica es generalmente el procedimiento estándar en la colecistectomía. Tanto la guía S3 alemana como las guías de la EASL y SAGES emiten recomendaciones sobre el tipo de acceso laparoscópico. Mientras que la guía de la SAGES hace afirmaciones bastante vagas, las guías S3 y EASL son concretas al indicar que la colecistectomía laparoscópica se debe realizar en una técnica de 4 trocares [4, 5, 14].
Actualmente no existen grandes estudios aleatorizados que demuestren una ventaja para la incisión única (SILS) o la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES), por lo que estas técnicas no se pueden recomendar actualmente como estándar. El tiempo operatorio y la tasa de complicaciones dependen en gran medida de la experiencia del operador, además el dolor postoperatorio no se reduce significativamente ni por la técnica SILS ni por el procedimiento NOTES [29, 30].
Robótica en la colecistectomía
En una intervención tan estandarizada, con pocas complicaciones y técnicamente bastante simple como la colecistectomía mínimamente invasiva, actualmente es difícil demostrar un beneficio de la colecistectomía asistida por robot en cuanto a morbilidad y mortalidad. Debido a la baja complejidad de la intervención, las posibilidades y avances de la robótica en comparación con la laparoscopia convencional, como mejor visualización y articulabilidad de los instrumentos, así como ambidexteridad, no se requieren de forma pronunciada, ya que las posibilidades técnicas de la laparoscopia convencional son suficientes aquí.
No obstante, la colecistectomía asistida por robot tiene un valor importante, y es como entrada en la robótica. Aquí el objetivo es, después de los entrenamientos de simulación completados, implementar lo aprendido de forma segura y sin curva de aprendizaje en el paciente y así iniciar el programa de robótica.
Existen algunas publicaciones sobre la comparación del procedimiento robótico con el laparoscópico convencional. Así, Gantschnigg et al. 2023 informan sobre 220 intervenciones, de las cuales el 50% se realizaron de forma robótica y el 50% laparoscópica (31). No hubo diferencia significativa en el tiempo operatorio medio entre ambos grupos (RC: 60,2 min vs. LC: 62,0 min; p = 0,58). La duración de la estancia postoperatoria fue igual de larga en ambos grupos (RC: 2,65 días vs. LC: 2,65 días, p = 1). Los costos totales del hospital fueron en el grupo robótico con un total de 2088 € para la RC frente a 1726 € para la LC algo más altos. Los autores llegan a la conclusión de que la colecistectomía asistida por robot es una alternativa segura y factible a la colecistectomía laparoscópica. Dado que no hay diferencias clínicas y de costos significativas entre ambos procedimientos, la colecistectomía asistida por robot es una intervención justificada, en la que todo el equipo operatorio debe ser entrenado en el manejo del sistema para dar el primer paso. Para confirmar estas conclusiones, se requieren estudios prospectivos aleatorizados.
El metaanálisis publicado en 2017 de Huang et al. en Surgery llegó a la conclusión de que la colecistectomía asistida por robot está asociada con tiempos operatorios más largos, que se relacionan principalmente con la fase de preparación de la operación, pero con seguridad similar y resultado perioperatorio similar a la colecistectomía laparoscópica convencional (32). Además, los autores concluyen que para que se imponga, en estudios futuros se deben definir medidas específicas para cuantificar las ventajas del equipo para el cirujano y evaluar el beneficio potencial de su uso en el ámbito agudo.
La revisión recientemente publicada de Straatman et al. resume bien la situación de evidencia actual (2023) sobre el tema (33). En este trabajo se revisa la evidencia existente para la colecistectomía multiport asistida por robot en comparación con la colecistectomía multiport convencional. Esta revisión sistemática se realizó utilizando las bases de datos Medline, Embase y Cochrane de acuerdo con la guía PRISMA. Se incluyeron todos los artículos que comparaban la colecistectomía asistida por robot y la laparoscópica convencional. Los estudios se evaluaron en cuanto a los resultados operatorios, la recuperación postoperatoria y las complicaciones. Se incluyeron catorce estudios que describían un total de 3002 pacientes. Entre el grupo asistido por robot y el laparoscópico no hubo diferencias en cuanto a la pérdida de sangre operatoria, las tasas de complicaciones, la frecuencia de lesiones del conducto biliar o la duración de la estancia hospitalaria. El tiempo operatorio fue más largo en la colecistectomía asistida por robot, mientras que el riesgo de conversión a una operación abierta fue menor. Las definiciones de los resultados medidos diferían mucho entre sí, y en la mayoría de los estudios faltaban datos sobre la formación y evaluación de calidad, lo que llevó a una heterogeneidad considerable de los datos. Los datos disponibles sobre la colecistectomía multiport asistida por robot en comparación con la colecistectomía laparoscópica convencional son escasos, y la calidad de los estudios disponibles es generalmente pobre. Los resultados indican un tiempo operatorio más largo para la colecistectomía asistida por robot. Esto se debe probablemente a que aquí se capturan las curvas de aprendizaje del nuevo procedimiento. La recuperación postoperatoria y las complicaciones fueron similares en ambos grupos.