Anatomía - Colecistectomía, asistida por robot

• La vesícula biliar almacena el líquido biliar formado en el hígado y lo libera cuando es necesario. Además, espesa la bilis mediante la extracción de agua y NaCl y la reduce hasta el 10% del volumen original.
• El líquido biliar se libera de manera dirigida desde la vesícula biliar cuando hay grasas en la comida que deben descomponerse en sus componentes digeribles.
• Los estímulos de secreción son la colecistoquinina y una actividad parasimpática aumentada. Ambos estímulos provocan una contracción de la vesícula biliar con vaciado de bilis a través del conducto cístico hacia el conducto colédoco y finalmente hacia el duodeno.
• De esta manera, el líquido biliar contribuye a la digestión de alimentos ricos en grasas.

• La vesícula biliar es un órgano intraperitoneal, que se encuentra debajo del hígado adyacente al segmento hepático 5 en la fosa biliar en la facies visceral del hígado.
• Mide aproximadamente 10 cm de longitud y unos 4 cm de diámetro transversal. La forma de la vesícula biliar es piriforme.
• Debido a la bilis de color amarillento-verdoso y viscosa, la vesícula biliar aparece también en esta coloración.
• Capacidad: aprox. 70 ml
• División anatómica: Cuello (Collum), Cuerpo (Corpus) y Fondo (Fundus)
• Relaciones de posición:
  • Collum: Se encuentra ventral a la pars superior del duodeno
  • Corpus: Está en contacto con la flexura cólica derecha
  • Fundus: Sobresale a la derecha del ligamento falciforme hepático por debajo del borde inferior del hígado (altura: 9.ª costilla)
• Mecanismo de cierre:
  • En el cuello de la vesícula biliar y en el conducto cístico se encuentra un pliegue espiral de la mucosa, la plica spiralis (válvula de Heister, válvula de Heister) que regula el flujo de la bilis.
  • En la zona del collum se encuentra la llamada bolsa de Hartmann. Esta es una evaginación en el infundíbulo y collum de la vesícula biliar, en la salida del conducto cístico.

• Las vías biliares comienzan intrahepáticamente con el conducto hepático derecho e izquierdo (D. hepaticus dexter et sinister), que descienden del hígado. En su unión, estos dos conductos forman el conducto hepático común.
• En el curso posterior de este conducto hacia el duodeno, se une el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar (Vesica biliaris). Ambos juntos forman ahora el conducto colédoco, que desemboca en el duodeno.
• La papila duodenal mayor (papila de Vater) representa un esfínter que regula el flujo de bilis desde el D. colédoco hacia el duodeno.
• La bilis fluye a través del conducto hepático y el conducto cístico hacia la vesícula biliar.

La porción extrahepática del conducto hepático izquierdo mide aproximadamente 3-5 cm de largo y surge en la fisura umbilical de la unión de los dos conductos de los segmentos II y III. Proximal a este punto de unión, generalmente se incorpora el conducto biliar del segmento IV.

El conducto hepático derecho es muy corto, con apenas 1 cm, y recibe la secreción biliar de los segmentos V, VI, VII y VIII a través de una rama anterior y posterior. Ocasionalmente, el conducto hepático derecho puede faltar.

Variantes

• Las anomalías del D. cístico son menos frecuentes que las variaciones vasculares, pero de mayor importancia en cuanto al riesgo de lesiones del D. colédoco.
• El D. cístico puede desembocar en cualquier punto del sistema de conductos biliares, incluida la papila. En consecuencia, la longitud del D. cístico varía, pudiendo ser muy corto o faltar, discurrir en espiral por delante o detrás del D. hepaticus comm., o compartir una pared común con él (duplicación del D. colédoco). Además, pueden desembocar conductos biliares accesorios del hígado en el D. cístico, la vesícula biliar o el D. hepaticus derecho.

Consejo práctico: Si el D. cístico no es claramente visible, existe la posibilidad de abrir la vesícula biliar y sondar el conducto desde el interior. Alternativa: en casos de relaciones poco claras, representación con ICG de las vías biliares o teóricamente colangiografía intraoperatoria (esta juega un papel cada vez más subordinado en la era del ICG).

Consejo práctico: Las lesiones del D. colédoco no son infrecuentes debido a anomalías anatómicas o cambios relacionados con la enfermedad. ¡Un tirón excesivo del D. cístico puede llevar a una colocación demasiado profunda de la pinza de ligadura, de modo que el borde del colédoco se capture y se ligue junto! Esto conduce entonces a la transección o estenosis del conducto biliar principal.

Conducto hepático izquierdo

• la variante más frecuente (aprox. 25 %) y clínicamente más relevante es una desembocadura común del conducto biliar del segmento IV con los conductos biliares de los segmentos II/III (Fig. 3a)
• en resecciones laterales izquierdas, donaciones de hígado vivo correspondientes y en el splitting hepático, puede producirse fácilmente una alteración del drenaje biliar del segmento IV

Conducto hepático derecho

• ocasionalmente muy corto o ausente, de modo que el pedículo anterior y posterior para el doble segmento V/VIII o VI/VII surgen directamente del conducto hepático común (Fig. 3b); entonces falta una bifurcación hepática típica

Fig. 3b a 3g: rp = conducto biliar posterior derecho, ra = conducto biliar anterior derecho, dhs = conducto hepático izquierdo

Variantes de desembocadura

• Desembocadura del conducto biliar posterior directamente en el conducto cístico, hepaticus communis o colédoco (Fig. 3c-d)

• Desembocadura del conducto biliar anterior y mucho más frecuentemente posterior derecho en el conducto hepático izquierdo (Fig. 3e-g)
• importante en hemihepatectomía izquierda: la transección accidental puede llevar a fugas biliares pronunciadas y colestasis segmentales en el lóbulo hepático derecho

• El grosor de la pared es en estado normal < 4 mm preprandial es decir llena y < 8 mm postprandial es decir vacía.
• La pared forma dependiendo del estado de llenado pliegues altos y criptas (las llamadas criptas de Rokitansky-Aschoff)

Estructura de la pared

• Tunica mucosa: epitelio cilíndrico de una sola capa, lámina propia de la mucosa
• Tunica muscularis: musculatura lisa que discurre oblicuamente y entrecruzada entre sí
• Tela subserosa: capa deslizante de tejido conjuntivo entre la muscular y la serosa
• Tunica serosa: dirigida hacia lo intraabdominal
• Tunica adventitia: orientada hacia el hígado

Suministro sanguíneo de la vesícula biliar

• 75 % a través de una única A. cystica, que surge de la A. hep. dextra (que discurre dorsal al D. hepaticus dexter)
• En el 25% la A. cystica parte de otras ramas de las arterias hepáticas o también de la A. gastroduodenalis y discurre ventral al D. hepaticus communis o hay varias ramas arteriales hacia la vesícula biliar.
• Los vasos eferentes son las Venae cysticae, que desembocan en el Ligamentum hepatoduodenale en la vena porta

Consejo práctico: Por lo tanto, si durante la operación se produce un sangrado no controlable, este suele detenerse mediante compresión de la A. hepatica en el Lig. hepatoduodenale o mediante una maniobra de Pringle. ¡Un sangrado persistente puede indicar una arteria hepática accesoria de la A. mesenterica superior!

Triángulo de Calot:  El triángulo de Calot se denomina un espacio anatómico que alberga la A. cystica. Los lados de este triángulo están formados por el Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus y el borde del hígado.

Inervación de la vesícula biliar

• Plexus hepaticus: Inervación simpática y parasimpática así como sensitiva
• Además: Fibras de dolor en el N. phrenicus del Plexus cervicalis

Suministro sanguíneo del hígado y sus variantes

La Arteria hepatica communis surge del Truncus coeliacus, en raros casos tiene su origen directamente de la Aorta o de la Arteria mesenterica superior. Después de dar la Arteria gastroduodenalis, la Arteria hepatica propria se divide en el hilio hepático en la Arteria hepatica dextra y sinistra. No es infrecuente encontrar ramificaciones extrahepáticas adicionales, como por ejemplo la arteria para el segmento IV, que suele surgir poco antes de la fisura umbilical de la arteria hepática izquierda.

Variantes

• Desviaciones del tipo de distribución normal se encuentran en el 30 % de los casos
• las variantes anatómicas más frecuentes son una arteria hepática propia o accesoria de la A. mesenterica superior (Fig. 2a-b) o de la A. gastrica sinistra (Fig. 2c-d)
• ocasionalmente ambas variantes están presentes juntas (Fig. 2e)

El drenaje linfático de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas se produce por tres vías:

• una parte de la linfa fluye hacia los Nodi lymphoidei cystici,
• una parte hacia los Nodi lymphoidei hepatici
• una parte hacia los ganglios linfáticos del Foramen omentale.

Desde estas tres estaciones, la linfa fluye en cada caso hacia los Nodi lymphoidei coeliaci.

El hígado dispone de dos vías de drenaje linfático:

1.    En su mayor parte (90 %) fluye la linfa del hígado hacia los ganglios linfáticos en la porta hepática y desde allí a través de los Nodi lymphatici coeliaci hacia el Truncus intestinalis.

2.    La segunda vía de drenaje (10 %) afecta al área superficial de la Facies diaphragmatica y del Area nuda. La linfa llega a través del diafragma a los Nodi lymphatici phrenici superiores y a través de vías linfáticas mediastinales al ángulo venoso derecho.

• La formación de la bilis se produce en los hepatocitos, estos la liberan en los canalículos bilíferos.
• Cantidad diaria: aprox. 700 ml/día
• A través de las células epiteliales de los conductos biliares se produce una modificación de la bilis.
  • Secreción de sustancias osmóticamente activas (entre otras, bicarbonato)
  • Entrada pasiva de H2O
• Composición de la bilis:
• 80% agua
• 10-15% ácidos biliares
• 5% lecitina y fosfolípidos
• 1% colesterol
• 1% productos de degradación del hígado (principalmente bilirrubina)

Ácidos biliares: 

• componente más importante de la bilis: digestión y reabsorción de grasas. 
• Se distinguen:
  • Ácidos biliares primarios: (p.ej. ácido cólico y ácido quenodesoxicólico): estos son sintetizados directamente por los hepatocitos a partir del colesterol
  • Ácidos biliares secundarios: estos se originan en el intestino a través de enzimas de bacterias anaerobias a partir de los ácidos biliares primarios mencionados

Circulación enterohepática:

• Los ácidos biliares están sujetos al llamado circulación enterohepática.
• Solo se excretan en parte con las heces, pero la mayor parte se reabsorbe en el íleon terminal y se devuelve al hígado a través de la vena porta.