Gestión perioperatoria - Colecistectomía, asistida por robot

• Colecistolitiasis sintomática o lodo vesicular con dolores cólicos biliares característicos, generalmente postprandiales
• Colecistolitiasis asintomática al detectar cálculos biliares > 3 cm, pólipos de vesícula biliar > 1 cm o vesícula biliar en porcelana (riesgo de carcinoma de vesícula biliar claramente aumentado).
• Los cólicos biliares en el 1.er trimestre de un embarazo deben operarse tempranamente de forma electiva debido al considerable riesgo de recidiva en el curso posterior del embarazo.
• Colecistitis aguda; operación laparoscópica temprana dentro de las 24 horas después de la admisión. 
• Después de un saneamiento exitoso del conducto biliar mediante CPRE en colecistolitiasis adicional, lo antes posible dentro de las 72 horas (división terapéutica)
• Después de pancreatitis biliar aguda con colestasis/pancreatitis en remisión sin CPRE, OP electiva temprana, ya que de lo contrario existe un alto riesgo de recidiva para una pancreatitis.

Observación preliminar: La robótica es adecuada para desplazar significativamente los límites de la cirugía mínimamente invasiva, lo que afecta principalmente a las contraindicaciones técnicas previamente existentes para un procedimiento mínimamente invasivo.

Contraindicaciones para la colecistectomía mínimamente invasiva asistida por robot:

• Tumores malignos de la vesícula biliar y vías biliares (aquí se requiere una resección más extensa, que sin embargo puede realizarse también de forma robótica si es necesario)
• Abdomen congelado/hostil
• Pancreatitis aguda florida
• Trombosis de la vena porta u otras enfermedades con circulaciones venosas de derivación pronunciadas (cirrosis hepática).
• Cirrosis hepática Child B y C
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares concomitantes graves, para los que solo la anestesia ya representa un riesgo (p. ej. constelación NYHA III con estenosis carotídeas de alto grado)

otras contraindicaciones contra una colecistectomía laparoscópica convencional como fístulas biliodigestivas o un síndrome de Mirizzi pueden abordarse de manera segura en centros con la experiencia correspondiente también de forma robótica

• Anamnesis: Dolores cólicos (>15 minutos) en el cuadrante superior derecho/epigastrio, ictericia y fiebre pertenecen a los síntomas guía de enfermedades inflamatorias de la vesícula biliar y de los conductos biliares
• Examen clínico: Los síntomas típicos de una colecistitis aguda son dolores en el cuadrante superior derecho, signo de Murphy (dolor circunscrito sobre la vesícula biliar con presión directa), valores elevados de inflamación y fiebre.
• Laboratorio: hemograma pequeño, PCR, transaminasas, bilirrubina, amilasa, lipasa, coagulación, electrolitos, creatinina, en caso de sospecha de malignidad posiblemente marcador tumoral CA 19-9
• Ecografía abdominal: Detección de cálculos, engrosamiento de la pared o estratificación en tres capas de la pared de la vesícula biliar, así como signo de Murphy sonográfico-palpatorio en colecistitis aguda.
• En ausencia de indicios de coledocolitiasis (clínica, laboratorio y ecografía) se puede prescindir de más pruebas de imagen.
• Una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) solo debe realizarse con intención terapéutica en caso de coledocolitiasis. En caso de duda, preceder con una endosonografía o CPRE-MR.
• La endosonografía presenta la mayor sensibilidad para la detección de cálculos en el conducto hepático común.
• TC, CPRE-MR/RM en hallazgos ecográficos no claros o sospecha de tumor.
• Gastroscopia en presencia de colecistolitiasis pero con una clínica no clara, que también podría explicarse por patologías del estómago

Preparación preoperatoria general en la estación

• Cuidado corporal: ducharse la noche anterior
• Afeitado: desde el yugular hasta la sínfisis
• Torunda de Octenisept en el ombligo
• Premedicación
• Antibióticos: según el estándar de la casa, p. ej. Cefuroxima 1,5 g llevar al quirófano para dosis única
  • En colecistitis aguda o coledocolitiasis: Terapia antibiótica perioperatoria
  • De lo contrario, profilaxis antibiótica perioperatoria de dosis única opcional
• Profilaxis de trombosis (por lo general „Clexane 40“), medias AT, Véase la guía Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Cave: Comprobación preoperatoria y ajuste de la terapia con anticoagulantes:

• La terapia perioperatoria con aspirina se puede continuar.
• Clopidogrel (inhibidor de ADP) debe pausarse al menos 5 días antes.
• Antagonistas de la vitamina K deben pausarse 7-10 días bajo control del INR.
• NOAC (nuevos anticoagulantes orales) deben pausarse 2-3 días preoperatoriamente
• Siempre, si es necesario, después de consulta con el cardiólogo tratante

Bridging:

• En antagonistas de la vitamina K, bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En NOAC, debido a la corta vida media, por lo general se puede omitir el bridging. En riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: Bridging bajo condiciones hospitalarias con HNF

Diagnóstico funcional preoperatorio

• ECG > 40 años o según enfermedades previas
• riesgo cardiopulmonar aumentado: Evaluación de la operabilidad mediante diagnóstico adicional (Rx-tórax, función pulmonar, ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, prueba de función pulmonar)
• diagnóstico adicional dependiendo de las enfermedades previas

• Conversión a colecistectomía abierta
• Lesión del conducto biliar
• Perforación de la vesícula biliar
• Pérdida intraabdominal de cálculos
• Revisión del colédoco abierta/minimamente invasiva
• Colangiografía intraoperatoria
• Lesión vascular (A. hepática , V. porta)
• Lesión de órganos adyacentes: Duodeno, intestino delgado, colon, hígado
• Peritonitis
• Absceso
• Intervención posterior

Anestesia por intubación en capnoperitoneo

• Se posiciona en posición supina sobre el cojín de vacío. El brazo izquierdo puede extenderse. Mediante el uso del cojín se pueden omitir soportes adicionales.
• Después de insertar los trocares, se coloca la mesa de operaciones en posición anti-Trendelenburg de aprox. 15° y se inclina 5° hacia la izquierda (tilt left). El robot quirúrgico se acerca al paciente desde la derecha/derecha craneal y se acoplan los brazos robóticos.

Observación:

• El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. A menos que se disponga de una mesa acoplada (la llamada función Table-Motion), los brazos deben desacoplarse primero en cada movimiento de la mesa. Además, existe riesgo de lesiones si el paciente se desliza.

Precaución:

• Los cojines de vacío pueden tener fugas. Verificar nuevamente antes de la cobertura estéril.

• Cirujano en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa
• Asistente de mesa a la izquierda del paciente
• Anestesia a la izquierda en la cabeza del paciente
• El carro del paciente se acerca desde la derecha / derecha craneal y se acopla
• Enfermera instrumentista en el lado izquierdo del paciente junto al asistente de mesa

Instrumentación robótica:

• Prograsp/Tipup pinza de agarre,
• pinzas bipolares fenestradas,
• Cámara (30°),
• tijeras curvas monopolares (tijeras curvas monopolares)
• aplicador de clips grande
• si procede, sistema de aspiración-irrigación robótico si es necesario

Instrumentación laparoscópica:

• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Si procede, sistema de aspiración-irrigación laparoscópico si es necesario y no robótico
• Bolsa de recuperación para el preparado

Asignaciones de instrumentos: 2 manos derechas:

• Puerto 1: Pinzas bipolares fenestradas,
• Puerto 2: Cámara
• Puerto 3: tijeras curvas monopolares, aplicador de clips grande,
• Puerto 4: Prograsp/Tipup pinza de agarre

Si procede, asistente a través de trócar de asistencia adicional: aspirador

Trócares:

• Robótico
  • Cuatro trócares robóticos de 8 mm
• Laparoscópico
  • Si procede, en caso de necesidad trócar de asistente adicional

Instrumentación básica:

• Bisturí del 11
• Tijeras de disección
• Retractor de Langenbeck
• Portaagujas
• Tijeras para hilo
• Pinzas
• Compresas
• Torundas
• Material de sutura: si procede, subcutáneo (3-0 trenzado, reabsorbible), piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• Aguja de Veress
• Si procede, pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Analgesia postoperatoria: 

Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, en caso necesario se puede aumentar con analgésicos opioides

• Medicación base: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, también combinable, p.ej. fijo Novalgin y s.n. Paracetamol s.n. hasta 3x/día
• Administración Novalgin: 1g Novalgin en 100 ml solución NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como comprimido oral o 30-40 gotas Novalgin oral
• Administración Paracetamol: 1g iv durante 15 minutos cada 8h, o 1g supositorio cada 8h rectal (Cave: tenga en cuenta la altura de la anastomosis1), o 1g como comprimidos oral

Cave: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

Medicación según necesidad: En VAS >= 4  s.n. Piritramida 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo

si el dolor persiste post OP >= 4 administración de un opioide retardado (p.ej. Targin 10/5 2x/día)

Observación: Si los dolores aparecen solo durante la movilización, se debe administrar una medicación según necesidad 20 minutos antes de la movilización.

Observación: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) así como  a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.
 

Tratamiento médico posterior: 

• La sonda gástrica eventual se retira al final de la OP.
• Control de laboratorio con transaminasas y bilirrubina en el primer o segundo día postoperatorio
• Retirada de eventuales drenajes en el 2.º o 3.º día postoperatorio.
• Si no se utilizó material de sutura reabsorbible, la retirada de suturas se realiza en el 10.º-12.º día postoperatorio.
• Si en el examen histológico postoperatorio de la vesícula biliar se detecta un carcinoma, en caso de carcinoma in situ (pTis) o carcinoma mucoso (pT1a) la extirpación de la vesícula biliar es suficiente. A partir de un estadio pT1b, en enfoque curativo se requiere una resección oncológica posterior con linfadenectomía.

Profilaxis de trombosis: 

• En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30min de duración) además de medidas físicas se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica eventualmente adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa.
• A tener en cuenta: Función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
  Siga aquí el enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Movilización: inmediata

Gimnasia médica: en caso necesario gimnasia respiratoria para profilaxis de neumonía

Aumento de la dieta: inmediato

Regulación de las heces: en caso necesario laxantes a partir del 2.º día

Incapacidad laboral: 5-10 días