Hemihepatectomía derecha, asistida robóticamente

Se posiciona en decúbito supino con las piernas separadas sobre el cojín de vacío. Gracias al uso del cojín, se pueden omitir soportes adicionales.

Tras la introducción de los trocares, la mesa de operaciones se coloca en posición anti-Trendelenburg de aprox. 15° y, si es necesario, en tilt izquierdo de 5-10°. Se acerca el robot quirúrgico y se acoplan los brazos robóticos.

Nota: El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. A menos que se disponga de una mesa acoplada (la llamada función Table-Motion), los brazos deben desacoplarse primero en cada movimiento de la mesa. Además, existe riesgo de lesiones si el paciente se desliza.

Precaución: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Comprobar de nuevo antes de la cobertura estéril.

El asistente puede asistir sentado o de pie entre las piernas. El personal de enfermería instrumental puede posicionarse en el lado derecho del paciente junto a la pierna derecha. La anestesia se encuentra a la derecha junto a la cabeza del paciente. El robot del Xi (Patient Cart) se acerca desde la derecha y se acopla. El operador se sienta en la consola, idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente.

Nota: Con el Xi, se tiene mucha libertad en la elección de la posición del Patient Cart. Con el X o Si, este se acerca desde la derecha craneal (véase manejo perioperatorio)

Creación de un neumoperitoneo de 12-15 mmHg mediante aguja de Veress en el punto de Palmer en el cuadrante superior izquierdo. Debido a la diferente compliancia de la pared abdominal, es aconsejable determinar la posición óptima de los trocares en el abdomen inflado con neumoperitoneo.

Nota: Alternativamente, la creación del neumoperitoneo también se puede realizar con la técnica Optiview.

Se utilizan en total seis puertos (dos puertos de 12 mm, cuatro puertos robóticos de 8 mm). En este caso, los trocares robóticos se colocan en una línea a 15-20 cm de la anatomía objetivo (en este caso, justo infraumbilical).

Los trocares se colocan simétricamente con una distancia de aproximadamente 8 cm entre sí.

Un trocar de asistente (12 mm) se introduce entre 2 y 3 caudal, el trocar para el retractor Pringel (12 mm) se introduce entre 1 y 2 caudal.

El paciente se coloca en posición anti-Trendelenburg. Se acerca el carro del paciente. Los brazos se conectan con los trocares robóticos (acoplados). Primero se realiza la maniobra de objetivo (Targeting). Luego, los instrumentos se introducen bajo control visual y se estacionan bajo la pared abdominal ventral.

Asignación de instrumentos al inicio:  desde la derecha hacia la izquierda: Trokar 1: Monoplar Curved Scissors, Cardiere Trokar 2: Kamera, Trokar 3: Bipolar Forceps, Trokar 4: Prograsp Forceps, durante el procedimiento se intercambian la tijera y la pinza bipolar

Precaución: Los trocares deben estar con el anillo negro ancho (llamado Remote Center) al nivel de la pared abdominal muscular, para minimizar las fuerzas de cizallamiento en la pared abdominal durante el movimiento.

Consejo: Idealmente, se inspeccionan los trocares robóticos con la cámara a través del trocar de asistente al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, se puede verificar fácilmente la posición de todos los trocares robóticos antes del inicio de la OP.

• Incisión por punción en el abdomen superior izquierdo, introducción de la aguja de Veress
• Neumoperitoneo a 15 mmHg
• Dibujar línea y puntos para los trocares 
• Introducción de un trocar robótico
• Introducción de la cámara con la mano
• Introducción de 3 trocares robóticos adicionales a 8 cm de distancia entre sí
• Introducción de dos trocares laparoscópicos (12 mm) caudal entre 1 y 2 y caudal entre 2 y 3
• Posicionamiento: 15° anti-Trendelenburg
• Acoplar el brazo de la cámara + introducir la cámara (2)
• Targeting en Xi
• Acoplar 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Introducir los instrumentos e introducir en la anatomía objetivo (1: tijeras curvas monopolares, 2: Cámara, 4: pinzas bipolares, 3: pinza ProGrasp)
• Control del centro remoto a través del trocar asistente
• Burping
• Cambio a la consola

Las adherencias entre el omento mayor y la vesícula biliar, así como la superficie inferior del hígado, se liberan. Para ello, la vesícula biliar se sujeta con la pinza Prograsp en el fundus y se tensa progresivamente hacia craneal. Se realiza la visualización de toda la vesícula biliar hasta el infundíbulo. A continuación, se lleva a cabo la ecografía intracorporal. En este caso, la sonda se introduce a través del trócar asistente y se sujeta y mueve con la pinza bipolar fenestrada.

Nota: El objetivo del examen, para el que se debe tomar suficiente tiempo, es la visualización de la lesión ocupante de espacio y su relación con los vasos y los conductos biliares, así como la ausencia de tumor en el lóbulo izquierdo. La relación posicional, especialmente con la vena hepática media, es importante. Sus ramas segmentarias a los segmentos V/VI y VIII son hitos importantes.

A continuación, la línea de resección se marca, apoyada ecográficamente, con la tijera monopolar en la cápsula hepática ventral. 

Crear una ventana entre el ligamento redondo del hígado y la pared abdominal y seccionarlo sucesivamente bajo coagulación consecuente. Luego, desprender el ligamento falciforme cerca de la pared abdominal. Este paso se realiza de caudal a craneal hasta el diafragma y el ligamento coronario.

Consejo: En el ligamento redondo del hígado desprendido se puede agarrar el hígado de manera atraumática con la pinza Prograsp y luxarlo cranealmente en el curso posterior de la operación.

Apertura y transección del ligamento coronario ventral y exposición de la estrella de las venas hepáticas con la desembocadura de las venas hepáticas en la vena cava inferior.

Elevar el hígado con la pinza Progasp en el ligamento redondo del hígado seccionado. Apertura del omento menor sobre el lóbulo caudado (Segmento 1). Visualización de la confluencia del conducto cístico en el conducto hepático común y unión al DHC. Seccionamiento del cístico mediante clips del aplicador de clips grandes robótico a través del puerto 3. Identificación de las estructuras con ICG. 

Nota: Para la visualización de tumores se recomienda la administración de 0,5 mg/kg de peso corporal 2-14 días preoperatoriamente, para la visualización del conducto biliar esto se realiza intraoperatoriamente.

Mismo procedimiento para la arteria cística. La vesícula biliar se libera solo centralmente del lecho vesicular. Con la vesícula biliar se puede manipular el hígado de manera atraumática. Marcado de la línea de resección ahora también en la superficie inferior del hígado 1 cm al lado de la VB. Disección del ligamento hepatoduodenal y del hilio hepático: Visualización de la arteria hepática propia y de su división en arteria hepática izquierda y derecha. Visualización del ramo portal derecho. (Caso especial: En este caso se realiza además la visualización del ramo anterior derecho (V, VIII) y del ramo posterior derecho (VI, VII))

Consejo: Aquí ha demostrado ser útil el uso de la pinza bipolar Maryland en la preparación fina y el rodeo de los vasos. Estructuras centrales, como la vena porta, arteria hepática propia y posiblemente el conducto colédoco, pueden rodearse inicialmente con una cinta de goma, lo que puede facilitar su manipulación.

Rodeo de la arteria hepática derecha (lazo vascular rojo). Unión de los dos extremos mediante clip Haemolock.

Consejo: Es importante tener en cuenta el cruce inferior del DHC por la arteria hepática derecha, que representa la variante anatómica más frecuente. Sin embargo, también es importante conocer las otras variantes.

Rodeo del ramo venoso portal derecho (nuevamente lazo vascular rojo) y unión del lazo mediante clip Haemolock. Clipado del ramo portal posterior derecho (2 clips proximales y uno distal) y transección del mismo. Clampado de la arteria hepática derecha mediante clamp vascular laparoscópico (clamp Bulldog). Tras la interrupción del flujo sanguíneo se demarca el lóbulo hepático derecho

Movilización del hígado derecho también desde caudal. Elevación del lóbulo caudado hacia ventral y movilización del mismo mediante la sección de adherencias de tejido conectivo. Las venas retrohepáticas hacia el segmento 1 se representan selectivamente y entre clips HaemoLock se seccionan y la vena cava retrohepática se representa sucesivamente.

Nota: Este paso se realiza siguiendo el mismo procedimiento siempre: Elevación del hígado con la pinza bipolar Maryland, representación de las venas, colocación de clips y sección.

Finalmente, movilización retrohepática completa del lóbulo hepático derecho desde la fascia de Gerota junto a la vena cava de caudal a craneal.

La arteria hepática derecha se clampeó en este caso de manera probatoria con una pinza, para identificar la demarcación del hígado derecho. Apertura de la pinza vascular Bulldog en la arteria hepática derecha. Introducción del aplicador de clips grandes a través del puerto 1.  Sección de la arteria entre clips. Sección y remoción del lazo. 

Pasar por debajo del ligamento hepatoduodenal a través del foramen omental. Pasar a través de una cinta de Mersilene como lazo de Pringle. Enhebrar la cinta a través de un drenaje torácico de 12 Charrière. El lazo se extrae entonces a través del trócar laparoscópico introducido para él, caudal entre los trócares robóticos 1 y 2.

Consejo: Esta maniobra tiene más éxito si primero se pasa una pinza de agarre laparoscópica a través del drenaje torácico y esta se acorta luego a la longitud correspondiente. De esta manera, la cinta colocada en el abdomen puede ser agarrada al final a través del drenaje. A menudo deben anudarse dos cintas para alcanzar la longitud necesaria, de modo que el torniquete pueda extraerse extraabdominalmente. Si es necesario, esta puede empujarse entonces desde fuera por el asistente de mesa. De esta forma se cierra el torniquete y se interrumpe suficientemente el flujo sanguíneo hacia el hígado (maniobra de Pringle).

Observación: En la intervención quirúrgica presentada, el lazo de Pringle solo se colocó y no se apretó en ningún momento.