Nota preliminar
Hasta los años 1980, la mortalidad operatoria después de resecciones hepáticas era de aproximadamente el 20 %, lo que se debía principalmente a hemorragias intraoperatorias significativas [1]. A medida que la cirugía hepática se volvió más segura gracias a una mejor comprensión de la anatomía hepática, una anestesia más segura y un cuidado perioperatorio más avanzado, las técnicas mínimamente invasivas ganaron popularidad a mediados de los años 1990. La aplicación de la tecnología robótica en los campos de la cirugía hepatobiliar y la oncología quirúrgica compleja está ganando popularidad mundial en los últimos años.
Terapia quirúrgica en tumores hepáticos primarios – Resección y trasplante
Los dos tumores hepáticos malignos más frecuentes son el carcinoma hepatocelular (HCC) y el carcinoma colangiocelular intrahepático [iCCC]). Los tumores hepáticos primarios pueden surgir básicamente de todos los elementos celulares histogenéticos presentes en el hígado. El HCC es un tumor hepático primario con diferenciación hepatocitaria, la célula de origen es el hepatocito en diferentes etapas de diferenciación, el iCCC se define como un malignoma localizado intrahepáticamente con diferenciación biliar [2]. Los colangiocarcinomas intrahepáticos pueden surgir en cualquier parte del conducto biliar intrahepático, desde los conductos biliares segmentarios hasta las ramificaciones más pequeñas de los conductos biliares y estructuras tubulares [3].
Los HCC son relativamente raros, pero debido a su pronóstico relativamente pobre hasta ahora, se encuentran entre las diez causas de muerte por cáncer más frecuentes [4]. En Alemania, se producen alrededor de 8300 nuevos casos de enfermedad por año, con un número aproximadamente igual de muertes. La edad media de inicio es de 70 años en hombres y 74 años en mujeres [2].
Según grandes estadísticas, los iCCC representan aproximadamente el 5–10 % de todos los tumores hepáticos malignos primarios, con una prevalencia que muestra una gran variabilidad geográfica. Las áreas de alta incidencia se encuentran en Asia, donde se documenta la presencia endémica de gusanos etiológicamente relevantes (Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis). En los Estados Unidos, clasificados como área de baja incidencia, se estiman 1–2 nuevos casos/100.000 habitantes (estas cifras podrían ser similares a las nuestras). La edad promedio de los pacientes con iCCC es de 55 años. Los hombres se enferman generalmente con más frecuencia que las mujeres. La incidencia del iCCC está aumentando constantemente [2].
Terapia quirúrgica en iCCA
Los iCC permanecen frecuentemente asintomáticos durante mucho tiempo y, por lo tanto, suelen tener un tamaño y extensión considerables al momento del diagnóstico [5, 6, 7]. Se distinguen las dos formas raras periductal-infiltrantes e intraductales crecientes, así como el tipo más frecuente de masa formadora (“mass-forming”) [8]. Las dos variantes mencionadas primero suelen notarse por una obstrucción de los conductos biliares posteriores (ictericia), mientras que el tipo de masa formadora clínicamente suele impresionar como una gran lesión solitaria o multifocal, a menudo confluyente, que frecuentemente tiene contacto con grandes vasos o los infiltra. Una colestasis con ictericia es rara y se debe principalmente a una compresión de la bifurcación hepática, más raramente a una infiltración tumoral directa [5, 6, 9, 10].
Actualmente, la eliminación quirúrgica radical del tejido tumoral representa el único tratamiento curativo del iCCC. Dado que los iCCC surgen predominantemente en un hígado no cirrótico, las resecciones extensas requeridas son frecuentemente posibles. En todos los estadios tumorales, se logran tasas de supervivencia a 5 años entre el 21 y el 45 % después de una resección R0 [6, 7, 10, 11, 12, 13]. La metástasis distante, la multifocalidad, las metástasis en ganglios linfáticos y la invasión vascular son factores pronósticos importantes después de una resección R0 de un iCCC [7, 10, 13, 14, 15].
Análogamente a otras enfermedades tumorales gastrointestinales, la terapia quirúrgica en el iCCC se integra cada vez más en conceptos multinodales. En el estudio BILCAP (“Capecitabin compared with observation in resected biliary tract cancer”) se encontró una supervivencia media de 53 meses después de resección + terapia adyuvante frente a 36 meses después de terapia quirúrgica sola [16]. La quimioterapia adyuvante con capecitabina se considera actualmente el estándar. También hay datos sobre la efectividad de una terapia neoadyuvante. En un análisis multicéntrico francés, se encontraron resultados comparables después de resección secundaria de iCCC inicialmente irresecables o borderline resecables, después de resección de iCCC inicialmente resecables, pero resultados claramente mejores que después de quimioterapia sistémica sola [12]. Otros estudios indican además que también mediante una resección R1 en combinación con una quimioterapia posterior se pueden lograr datos de supervivencia superiores en comparación con la quimioterapia sola. La indicación para una resección paliativa (debulking, resección R2) solo se da en casos individuales [6, 7, 11, 17].
En recaídas tumorales intrahepáticas aisladas después de resección potencialmente curativa (generalmente dentro de los primeros 2 años en aproximadamente la mitad de los pacientes) se han tratado en los últimos años alternativamente a la terapia sistémica cada vez más con ablación local o quirúrgica. De esta manera, se pudieron lograr resultados comparables a la resección primaria [11, 18].
El trasplante hepático (LTX) tiene actualmente un valor menor en el iCCC. En pacientes con un llamado “very early stage iCCA” (iCCC solitario < 2 cm) se pueden lograr tasas de supervivencia a 5 años del 65 % [19]. En las directrices actuales de la Cámara Federal de Médicos para el trasplante de órganos, se recomienda un LTX en pacientes con CCC solo en el marco de estudios clínicos [20].
Terapia quirúrgica en HCC
Los HCC surgen en más del 85 % de los casos en un hígado cirrótico. La presencia y el grado de cirrosis, así como la enfermedad subyacente, son decisivos para el diagnóstico, la terapia y el pronóstico [9, 17, 21].
La guía alemana de HCC actualmente en revisión, al igual que la guía europea, recomiendan en el HCC en cirrosis el LTX como terapia de elección [17, 21]. Está contraindicado en manifestaciones tumorales extrahepáticas, así como en una infiltración de grandes vasos hepáticos detectable en la imagen [20].
En función hepática aún compensada, la resección representa una alternativa al trasplante. Debido a la reserva funcional limitada, las resecciones más extensas son raras. Las resecciones en cirrosis hepática van acompañadas además de un riesgo perioperatorio aumentado, que se incrementa especialmente por una hipertensión portal. Estudios indican que la morbilidad puede reducirse mediante un procedimiento laparoscópico [22]. En análisis se reportan tasas de supervivencia a 5 años después de resección de HCC pequeños y solitarios entre el 30 y el 55 %, en subgrupos altamente seleccionados incluso hasta más del 75 % [23, 24, 25]. Dependiendo de la causa de la cirrosis hepática, el riesgo de recidiva dentro de 5 años después de la resección es del 60 – 80 %, ya que aunque la resección cura la lesión HCC, no la enfermedad causante (por lo tanto, la recomendación de LTX). Una terapia adyuvante efectiva después de resección R0 en HCC en cirrosis falta en gran medida hasta ahora. Para una terapia neoadyuvante no hay evidencia sólida hasta ahora [26]. Las recidivas después de resección de HCC en cirrosis están frecuentemente limitadas al hígado, por lo que en estos casos se puede realizar una resección renovada o un LTX individualmente. Se reportan tasas de supervivencia a 5 años del 60 % para la resección renovada y de hasta el 80 % después de LTX de salvamento [21, 27, 28].
En el HCC en hígado no cirrótico la resección representa la terapia de elección. En el estadio M1, generalmente no hay indicación para resección, metástasis pulmonares o suprarrenales aisladas pueden ser una excepción en algunos casos. Después de resección R0 de un HCC en hígado no cirrótico, se describen tasas de supervivencia a 5 años entre el 26 y el 60 % (9).
A pesar de una resección potencialmente curativa, también en el HCC en más de la mitad de los pacientes ocurre una recidiva tumoral dentro de los primeros 2 años. Generalmente se encuentran recidivas intrahepáticas multifocales o también combinadas intra- y extrahepáticas. Las recidivas tumorales intrahepáticas aisladas que pueden ser resecadas nuevamente son raras. En irresecabilidad de tumores localmente avanzados o recidivas tumorales, también en el HCC en hígado no cirrótico se puede considerar un LTX. Un análisis multicéntrico europeo con más de 100 pacientes ha dado en estos casos después de LTX una supervivencia a 5 años del 49 % y una supervivencia libre de enfermedad del 43 % (29).
Terapia del carcinoma colorrectal metastásico
El objetivo terapéutico de los pacientes en el estadio IV se consideraba anteriormente exclusivamente paliativo. En los últimos años, el pronóstico también en el estadio IV pudo mejorarse significativamente tanto mediante una acción quirúrgica más radical como mediante la terapia tumoral medicamentosa (combinación de terapia dual y anticuerpos). Ha quedado claro que en hasta el 25 % de los pacientes con carcinoma colorrectal metastásico hepático sincrónico existe un potencial curativo, de modo que con una tasa de supervivencia a cinco años de hasta el 50 %, el pronóstico para aproximadamente el 20 % de los pacientes metastásicos pudo aumentarse considerablemente.
En la literatura se reportan tasas de respuesta de hasta el 60 % mediante la aplicación de diferentes protocolos de quimioterapia. También existe un potencial curativo en pacientes con recidiva hepática o metástasis pulmonar aislada. La tasa de supervivencia libre de enfermedad de pacientes con metástasis hepáticas o pulmonares resecables es de hasta el 50% después de 5 años. Como criterio para la resecabilidad técnica de las metástasis se considera el logro de una situación R0.
La indicación y los esquemas de tratamiento óptimos de la terapia tumoral medicamentosa perioperatoria siguen siendo objeto de discusión. Se discuten en cada caso individual y considerando la biología tumoral en la junta de tumores. Siempre debe discutirse la posibilidad de tratamiento en el marco de un estudio.
Como terapia tumoral medicamentosa en metástasis hepáticas resecables, basada en los datos del ensayo de fase III EORTC 40983 Intergroup Trial, se puede utilizar una terapia perioperatoria con FOLFOX, respectivamente 3 meses pre- y postoperatorios. No existen datos que justifiquen el uso de una terapia molecular dirigida en la situación de metástasis resecables. Cetuximab en este entorno de tratamiento incluso empeoró los resultados terapéuticos. FOLFOX perioperatorio debería ofrecerse tendencialmente más bien a pacientes con un riesgo más alto o a pacientes en los que, después de una coordinación interdisciplinaria, una “ventana biológica” para la observación de la biología tumoral parezca sensata.
Si no se administró quimioterapia perioperatoria, esto también puede hacerse postoperatoriamente, preferentemente con un fluoropirimidina y oxaliplatino. Especialmente en situaciones en las que se asume un bajo riesgo de recidiva después de resección de metástasis, una quimioterapia aditiva o “secundariamente adyuvante” parece prescindible debido a los efectos generales bajos en los parámetros de supervivencia. Datos más recientes de un estudio japonés randomizado mostraron aunque una mejora de la supervivencia libre de progresión mediante una quimioterapia de 6 meses con FOLFOX, sin embargo, ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia global.
La resección de las metástasis es un componente central del concepto curativo. Las siguientes condiciones deberían cumplirse para un procedimiento operatorio:
- Exclusión de metástasis extrahepáticas no resecables
- > 30 % tejido hepático funcional residual postoperatorio
- distancia de seguridad suficiente a vasos hepáticos críticos
- ninguna insuficiencia hepática, ninguna cirrosis hepática Child B o C
- ECOG 0 – 2
- ninguna comorbilidad grave
Las decisiones sobre la resecabilidad de metástasis hepáticas siempre deberían tomarse en el marco de conferencias tumorales interdisciplinarias.
(véase también el capítulo de evidencia de la contribución a la resección robótica de recto en www.webop.de)
Aspectos técnicos de la cirugía hepática
En resecciones de tumores hepáticos primarios, se utilizan todas las posibilidades técnicas de la cirugía hepática considerando la capacidad residual funcional del hígado (6, 7, 9, 10, 11, 13). En un hígado sano, se pueden resecar hasta el 80 % del volumen hepático.
La intervención estándar en HCC e iCCC en hígado no cirrótico es la resección hepática anatómica. Además de la hemihepatectomía clásica (extendida), en tumores más pequeños también se pueden considerar segmentectomías y técnicas menos difundidas como sectorrectomías o mesohepatectomías (6-13). El objetivo es la resección R0 con cumplimiento de una distancia de seguridad, para cuyo tamaño, sin embargo, no existe evidencia sólida.
Antes de la resección propiamente dicha, el hígado puede condicionarse para una resección, con lo que se pueden lograr tasas de hipertrofia del FLR (volumen hepático residual funcional) de hasta el 40 %. Técnicas habituales son la embolización de la vena porta, raramente la ligadura de la vena porta operatoria (29). El procedimiento del “In-situ-Split” o “associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy” (ALPPS), con el que se posibilitan aumentos de volumen del FLR de 60 a más del 100 % dentro de una semana, se realiza solo de manera muy cautelosa debido a la tasa de complicaciones perioperatorias en parte considerable (31).
Además de resecciones hepáticas extensas, frecuentemente también están indicadas resecciones vasculares y especialmente en el iCCC resecciones de conductos biliares (6, 7, 9, 13, 32, 33). Siempre que parezca alcanzable un concepto global curativo, estas extensiones técnicas operatorias ya no representan una contraindicación para la resección, pero condicionan una mortalidad perioperatoria no insignificante de hasta el 10 %.
En HCC en cirrosis, se realizan predominantemente resecciones pequeñas y segmentectomías, más raramente también hemihepatectomías (23, 24, 25).
En carcinomas hepáticos primarios, la linfadenectomía tiene principalmente una importancia diagnóstica-pronóstica. En HCC resecable, la incidencia de metástasis en ganglios linfáticos es en general baja con 5 – 10 %, siendo que en HCC en cirrosis se metastatiza linfáticamente con menos frecuencia (9, 14, 15). En iCCi, la incidencia de metástasis en ganglios linfáticos es claramente más alta con aproximadamente 20–40% que en HCC.
Para la resección de tumores hepatobiliares, se exige predominantemente una linfadenectomía, aunque la base de datos subyacente es débil. Dado que el flujo linfático del hígado es muy complejo y variable, para tumores hepáticos falta hasta ahora una estandarización de la linfadenectomía. En diferentes trabajos se pudo mostrar que la detección de metástasis en ganglios linfáticos tiene una influencia negativa en el pronóstico de tumores del hígado (incluidas metástasis hepáticas), del páncreas y de las vías biliares (14, 34). Además del número total de ganglios linfáticos afectados, también la relación de ganglios linfáticos afectados a examinados (LK-Ratio) parece tener importancia pronóstica al menos en el carcinoma colangiocelular intrahepático (iCCC) y en el carcinoma de las vías biliares perihiliares (PHCC, Klatskin).
Sin embargo, es consenso que en una linfadenectomía siempre se debe incluir el hilio hepático. Sin embargo, existe incertidumbre sobre cuán “agresiva” debe realizarse la disección del tejido linfático y conectivo en el hilio hepático.
En cirrosis hepática, una linfadenectomía hiliar va acompañada de una morbilidad aumentada: hemorragias venosas debido a congestión portal, complicaciones respiratorias o cardiovasculares frecuentes, infecciones de heridas e intraabdominales (14). Ocasionalmente también ocurren fugas linfáticas pronunciadas o desarrollo masivo de ascitis en el curso postoperatorio. Debido a los diversos riesgos postoperatorios, en cirrosis hepática es necesario un equilibrio muy exacto entre beneficio y riesgo de una linfadenectomía.
Desarrollo técnico de los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos
Laparoscopia convencional
El enfoque mínimamente invasivo ha demostrado sus ventajas en las últimas dos décadas
en casi todas las especialidades quirúrgicas, incluyendo la cirugía colorrectal, la ginecología, la urología, la cirugía cardíaca y torácica, la cirugía bariátrica y la oncología quirúrgica.
En 1992, Gagner et al. describieron por primera vez la resección hepática laparoscópica (35) en 16 pacientes con tumores hepáticos benignos y malignos aislados, como hemangiomas sintomáticos, hiperplasias nodulares focales, adenomas de células hepáticas o también metástasis hepáticas colorrectales, carcinomas hepatocelulares. Siguieron muchas otras publicaciones de resecciones hepáticas laparoscópicas que demuestran la viabilidad y la realización segura del procedimiento (36).
Al principio, se realizaban principalmente resecciones periféricas, resecciones en cuña o hepáticas atípicas. Mediante el desarrollo continuo de técnicas quirúrgicas e instrumentales, también se pudieron realizar resecciones mayores laparoscópicas, como hemihepatectomías derechas e izquierdas, así como hemihepatectomías extendidas en técnica laparoscópica (36). Yoon et al. pudieron mostrar por primera vez en 2009 la viabilidad de una resección hepática central laparoscópica (37).
Mediante el desarrollo continuo por un lado de técnicas operatorias, por otro lado de instrumentales quirúrgicos, la cirugía hepática laparoscópica se ha vuelto cada vez más segura en los últimos años. Las hemorragias pueden controlarse de manera más efectiva y rápida (38). Por lo tanto, actualmente solo alrededor del 20% de los pacientes requieren transfusiones de sangre intra- o postoperatorias en resecciones hepáticas laparoscópicas extensas (39). También se pueden aplicar técnicas de la cirugía hepática abierta en intervenciones laparoscópicas. Por un lado, se mencionan herramientas diagnósticas intraoperatorias, como el ultrasonido para la localización exacta y planificación de resección de lesiones profundas o no visibles (40), por otro lado también procedimientos de resección como la resección hepática laparoscópica con ayuda del Water Jet o del Ultracision (41).
La resección laparoscópica de los segmentos 2 y 3 se considera actualmente un procedimiento de rutina. En la resección de estos segmentos, se encuentra una situación anatómica comparativamente clara que se puede aprovechar (39). En la resección laparoscópica del segmento 4, se debe distinguir. Así, el segmento 4b ventralmente ubicado es sin problemas, pero el segmento 4a dorsal, profundo, es muy problemático de eliminar mínimamente invasivo (42). Los segmentos 5 y 6 son relativamente fáciles de operar laparoscópicamente debido a su ubicación anterior (43-45). Los segmentos 7 y 8, por el contrario, son muy problemáticos de resecar laparoscópicamente debido a su ubicación anatómica. Una resección laparoscópica de estos segmentos se considera tan exigente como una hemihepatectomía derecha. En tumores profundos en el segmento 7, se prefiere una resección de la sección posterior derecha de la hemihepatectomía. En contraste, en la literatura se recomienda una hemihepatectomía derecha para tumores en el segmento 8 (46, 47).
La resección laparoscópica del segmento 1 (lóbulo caudado) se considera exigente debido a la vecindad directa con la V. cava inferior y la localización profunda (48).
Actualmente, la tasa de conversión de intervenciones laparoscópicas en el hígado en la literatura es del 3,4% (42).
La causa más frecuente para una conversión a un procedimiento quirúrgico abierto son principalmente hemorragias incontrolables o también problemas técnicos (42).
Las ventajas de la resección hepática laparoscópica son en resumen:
- Reducción del trauma de acceso (49)
- reducción significativa de la pérdida de sangre intraoperatoria con tiempo operatorio idéntico y necesidad de transfusión de sangre idéntica (50, 51)
- morbilidad más baja (50, 52) – actualmente 5-15% (39, 42)
- intensidad y duración del dolor postoperatorio significativamente reducidas (53, 54, 55)
- mejor movilización temprana con función pulmonar e intestinal consecuentemente mejorada (56-58)
- Minimización de adherencias abdominales operatorias (53, 55)
- reducción significativa de la inmunosupresión (59-61)
- Acortamiento de la hospitalización (45, 54, 62)
- recuperación más rápida y capacidad laboral más temprana (42)
- riesgo de hernia postoperatoria más bajo (52, 63)
La técnica laparoscópica convencional tiene sin embargo algunas limitaciones inherentes, como p. ej.
- rango de movimiento restringido,
- refuerzo del temblor fisiológico,
- ergonomía restringida
- mayor gasto de tiempo (64)
- costos más altos (64)
- curva de aprendizaje más larga y empinada y especialmente al principio tiempo operatorio claramente más largo (42)
- altos requisitos técnicos para cirujano y equipo (65)
- La necesidad de habilidades laparoscópicas avanzadas, que incluyen coser, anudar nudos y manipulaciones bimanuales de tejidos, obstaculiza el uso de esta técnica en intervenciones complejas en hígado, páncreas y vías biliares.
- Los operadores necesitan además de la cirugía hepática abierta experiencia suficiente en cirugía laparoscópica avanzada para poder realizar una resección hepática laparoscópica segura.
El desarrollo de instrumentos adecuados para una cirugía hepática eficiente y segura ha llevado sin embargo a un avance decisivo de la cirugía hepática laparoscópica (66). En la literatura se muestran tanto en resecciones hepáticas laparoscópicas como abiertas tasas de complicaciones postoperatorias bajas (67, 68-70).
Con una selección adecuada (lesiones hepáticas benignas, carcinomas periféricos más pequeños), también antes de la introducción de la robótica en la cirugía hepática debería realizarse primariamente una resección hepática laparoscópica, ya que con ello se registra una hospitalización más corta y una tasa de complicaciones menores más baja, con tasa de complicaciones mayores idéntica (68, 69). En estudios más pequeños a medianos se pudo mostrar que también hemihepatectomías pueden realizarse de manera segura laparoscópicamente (69, 71). En resecciones hepáticas oncológicas extensas, sin embargo, antes de la robótica el procedimiento quirúrgico abierto era el método de elección (67). En resecciones hepáticas laparoscópicas convencionales se muestran especialmente en hallazgos extensos, centrales desventajas en la orientación tridimensional exacta del operador, por ejemplo en la preparación en los grandes vasos. Las complicaciones hemorrágicas son la causa más frecuente para una conversión a la resección hepática abierta (69, 71, 72).
Robótica en la cirugía hepática
La cirugía asistida por robot posiblemente ofrece una mejor solución para las limitaciones técnicas de las técnicas laparoscópicas convencionales. En comparación con intervenciones laparoscópicas convencionales, está asociada con algunas ventajas técnicas que pueden ser decisivas especialmente en la cirugía hepática.
Así, la robótica ofrece:
- una mejor visualización con visualización 3D, mayor aumento y imagen estática con controlabilidad directa por el operador
- siete grados de libertad con una articulabilidad de los instrumentos que supera la de la mano humana
- mejores posibilidades de sutura
- una ambidexteridad
- un 3er brazo
- un filtro de temblor
- Ergonomía para el cirujano
Como posibles desventajas se mencionan.
- Mayores costos operatorios,
- la falta de retroalimentación táctil,
- el campo operatorio estrecho
- la necesidad de un asistente experimentado en la cama del paciente
La falta de retroalimentación táctil generalmente puede compensarse mediante retroalimentación visual, que se establece con práctica y experiencia crecientes [73].
El predominio de las ventajas ha llevado a que la resección hepática asistida por robot y la reconstrucción de conductos biliares se realicen hoy en día en muchos grandes centros hepatobiliares en enfermedades malignas y benignas. Las publicaciones en la literatura quirúrgica moderna que evalúan este nuevo enfoque también están aumentando rápidamente.
Las características de la robótica permiten una identificación precisa y disección compleja de vasos de entrada/salida y conductos biliares, tanto extra- como intrahepáticos.
El acceso extrahepático de la preparación del hilio parece, debido a la visualización 3D, el mejor ángulo de disección, el aumento y el filtro de temblor, en comparación con el enfoque laparoscópico convencional, más simple y seguro con el robot que laparoscópicamente convencional.
Casciola et al. describieron que el enfoque asistido por robot es más útil para lesiones altas en la cúpula hepática (segmento 7-8) [74]. Debido a las propiedades rectas de la mayoría de los instrumentos laparoscópicos, la convexidad de la superficie hepática puede causar dificultades para alcanzar el área de la cúpula hepática. Las funciones Endowrist asistidas por robot del sistema da
Vinci permiten un mejor acceso a esta área. Además, el uso del sistema robótico parece acortar la curva de aprendizaje para la mayoría de las operaciones complejas en comparación con la laparoscopia convencional.
La hemihepatectomía derecha ciertamente no pertenece a las operaciones de entrada de la cirugía hepática robótica (75). Esto lo demuestra también la clasificación de los grados de dificultad para la cirugía hepática mínimamente invasiva (76). Antes de acercarse a esta intervención, idealmente ya deberían existir experiencias con resecciones menores e idealmente hemihepatectomías izquierdas.
En una serie, sobre la que Choi et al, cirujanos sin experiencia con resecciones hepáticas laparoscópicas grandes pudieron realizar con éxito hepatectomías mayores con el robot (77). Por lo tanto, el sistema robótico puede
poner a cirujanos con experiencia insuficiente en laparoscopia avanzada en posición de realizar intervenciones mínimamente invasivas más complejas.
Las ventajas técnicas de la robótica permiten un porcentaje más alto de resecciones mayores con un enfoque puramente mínimamente invasivo. Tsung et al. reportaron que el 93 % de las resecciones hepáticas asistidas por robot se pudieron realizar sin puertos asistidos por mano o técnica híbrida, en contraste con solo el 49,1 % que se realizaron con el enfoque laparoscópico convencional (78). El requisito técnico de la mayoría de las operaciones hepatobiliares es, según numerosos autores, una aplicación ideal para la tecnología robótica (79-81).
Guilianotti et al. reportaron en 2003 sobre la primera serie de intervenciones robóticas en cirugía general (79). En su informe temprano sobre 207 intervenciones, incluyendo resecciones hepáticas y pancreáticas, concluyeron
que la cirugía asistida por robot es tanto segura como factible.
Siguieron más informes sobre resecciones hepáticas asistidas por robot en los años siguientes, entre otros de 2006 de Ryska et al. (83).
En Alemania, la robótica en la cirugía hepática fue implementada por el grupo del Prof. Croner (84-86).
Desde 2010 se han publicado numerosas series mayores de resecciones hepáticas asistidas por robot en la literatura. En resumen, la robótica ofrece ventajas frente al enfoque abierto en cuanto a la pérdida de sangre intraoperatoria, la necesidad de transfusiones, la tasa de complicaciones perioperatorias y la duración de la estancia hospitalaria. La desventaja se ve en el tiempo operatorio más largo en comparación con resecciones abiertas (84,87).
Comparación robótica vs. cirugía abierta
Wong et al. publicaron en 2019 un metaanálisis de 7 estudios retrospectivos (88). En él se compararon 329 intervenciones hepáticas asistidas por robot con 426 abiertas. Para el grupo robótico se pudo determinar un tiempo operatorio más largo en comparación con el grupo abierto (diferencia media: 61,67 min.; intervalo de confianza del 95 %, IC: 7,03; 115,91). No se encontró diferencia significativa en la pérdida de sangre (diferencia media:
220,44 ml; 95 % IC: -447,47; 6,58), en el riesgo de transfusiones de sangre (riesgo relativo: 0,78; 95 % IC: 0,33; 1.83) o el uso de una maniobra de Pringle
(riesgo relativo: 0,78; 95 % IC: 0,09; 11,34). La tasa de conversión en el grupo robótico se describió como 4,4 %. La tasa de complicaciones postoperatorias para todas las complicaciones (riesgo relativo: 0,63;95 %-IC: 0,46; 0,86) y complicaciones graves (Clavien-Dindo ≥grado III) (riesgo relativo: 0,45; 95 %-IC: 0,22; 0,94) fue más baja en pacientes que se sometieron a una resección hepática asistida por robot que después de una operación abierta convencional.
También la estancia hospitalaria postoperatoria fue más corta en el grupo robótico (diferencia media: -2,57 días; 95 % IC: -3,31; -1,82) que después de una operación abierta.
Comparación robótica vs. laparoscopia convencional
También existen estudios que comparan la robótica con los procedimientos laparoscópicos convencionales. Aquí se muestran, por supuesto, resultados diferentes en comparación con robótica vs. cirugía abierta. Análisis retrospectivos comparativos y metaanálisis apuntan a ventajas de la robótica en comparación con la laparoscopia convencional en cuanto a una tasa de resección R1 reducida, una mortalidad reducida, una tasa de conversión reducida a un procedimiento abierto y una curva de aprendizaje más plana (84, 87-89). Sin embargo, no hay estudios prospectivos randomizados al respecto. Por lo tanto, el poder de las declaraciones de la situación actual de estudios puede valorarse como limitado. Los costos de la robótica son un punto de crítica continuo. Se pudo mostrar que los costos intraoperatorios debido al gasto de material en resección hepática asistida por robot son más altos que en procedimientos abiertos, pero los costos totales son más bajos debido a la estancia hospitalaria reducida (86, 92).
Resultados oncológicos de la cirugía hepática robótica
La calidad oncológica de la laparoscopia convencional es equivalente a la calidad oncológica de la cirugía hepática abierta. Ahora también hay primeros resultados comparables para la robótica. Así, las tasas de resección R0 en resecciones hepáticas asistidas por robot en malignomas hepáticos con 93–100 % son comparables a las resecciones hepáticas abiertas (96 %) (86, 87). En HCC, Lai et al. reportan una supervivencia global y libre de enfermedad a 2 años del 94 % resp. 74 % (93). Wang et al. muestran ninguna diferencia en la supervivencia libre de enfermedad a 1, 2 y 3 años después de cirugía hepática robótica (72,5 %; 64,3 %; 77,8 %) versus abierta (77,8 %; 71,9 %; 71,9 %) en HCC (p = 0,325) (92). También la supervivencia global a 1, 2 y 3 años no difiere en este estudio (robótica: 95,4 %; 92,3 %; 92,3 % versus abierta: 100 %;97,7 % 97,7 %; p = 0,137). La supervivencia media de los pacientes después de operación robótica fue de 761 días versus 686 días después de operación abierta (p = 0,115). También en cuanto a las tasas de recidiva no se mostró diferencia significativa entre intervenciones robóticas (27 %) y abiertas (37,3 %) (p = 0,140).
Para el iCCC (carcinoma de conductos biliares) y el carcinoma de vesícula biliar hasta ahora solo hay series de casos más pequeñas. Khan et al. describen una tasa de recidiva del 31,2 % en iCCC y 27,3 % en carcinomas de vesícula biliar después de un tiempo de seguimiento de 75 meses después de resección hepática asistida por robot (95). La supervivencia a 3 años de los pacientes con carcinoma de conductos biliares fue del 49 % y con carcinoma de vesícula biliar del 65 %.
Troisi et al. reportan sobre supervivencia libre de enfermedad a 1 y 3 años del 79 % y 62 % después de resección hepática robótica en metástasis hepáticas colorrectales (96).
Las publicaciones hasta ahora demuestran un resultado oncológico comparable de la robótica a la cirugía hepática abierta.
Sin embargo, restrictivamente hay que señalar la todavía escasa base de datos, que no permite una evaluación final.
En resumen, la cirugía hepática robótica puede valorarse hasta ahora como una innovación prometedora que desplaza los límites de la minimalinvasividad en centros correspondientes más allá.