Complicaciones - Hemihepatectomía derecha, asistida robóticamente

Complicaciones específicas de la operación

Las complicaciones específicas de la operación de la resección hepática robótica corresponden básicamente a las de la técnica abierta.

Cave: Si las complicaciones intraoperatorias no son controlables, no se debe dudar en la conversión a laparotomía.

El procedimiento se realiza según la complicación como se describe a continuación:

1. Sangrado: Los sangrados son la complicación más temida de la cirugía hepática mínimamente invasiva. En caso de una lesión vascular, esta no puede controlarse digitalmente de inmediato como en el procedimiento abierto. Un defecto vascular extenso puede llevar a una hemorragia masiva con una pérdida de sangre potencialmente mortal.
   • Sangrados arteriales
     • Pueden ocurrir durante la disección del hilio hepático, generalmente son bien controlables
     • Debido al peligro de lesión de estructuras de los conductos biliares y otras lesiones vasculares, los sangrados en el hilio hepático no deben perforarse de manera no dirigida, en su lugar, preparación sucesiva y suministro dirigido.
     • Fugas vasculares arteriales: sutura directa con Prolene® 5-0 o 6-0 o clip
     • En caso de transección accidental de una arteria principal, la reconstrucción es obligatoria, reanastomosis, si es necesario, utilizando un injerto de V. safena.
   • Sangrados venosos
     • Pueden provenir de 3 fuentes:
       • Vena porta durante la disección del hilio 
       • V. cava o venas retrohepáticas durante la movilización retrohepática
       • Estrella de venas hepáticas durante la preparación de las venas hepáticas o su transección
     • Los sangrados venosos son esencialmente más difíciles de controlar que los arteriales
     • Básicamente, la estrategia consiste en la localización dirigida, el agarre para control temporal del sangrado, la obtención de una visión general, para luego colocar de manera dirigida un clip, una sutura o, en las venas hepáticas, un grapador.
     • Deben evitarse suturas no dirigidas.
     • Puede ser útil para la reducción del sangrado el tensado de la cincha de Pringle.
     • Los sangrados de la vena cava son posiblemente difíciles de controlar
     • Si el sangrado no se puede controlar robóticamente, solo ayuda el cambio a una laparotomía.
     • En sangrados de la vena cava a la altura de la estrella de venas hepáticas, el control del sangrado a menudo solo es posible mediante compresión manual.
     • En situaciones difíciles, puede ser necesario ocluir temporalmente la vena cava por debajo y por encima del hígado. Para ello, puede ser necesario la apertura del diafragma a la altura del paso de la cava.
     • Cave: Al abrir las venas hepáticas o la vena cava existe el peligro de una embolia aérea, que puede convertirse en una emergencia vitalmente amenazante.
   • Sangrados de la superficie de resección del hígado
     • Agarre dirigido y clipado o suturas robóticas
     • Cave:Deben evitarse suturas masivas. Llevan a necrosis del parénquima circundante y pueden tener como consecuencia lesiones de vasos adyacentes, p. ej. venas hepáticas de pared delgada
     • En sangrados difusos: cauterización p. ej. con un Argon-Beamer a través del trócar de asistencia
     • En sangrado difuso masivo de la superficie de resección (generalmente como consecuencia de trastornos de la coagulación) también puede ser necesario un empaquetado temporal con paños abdominales.
     • Si es necesario, la aplicación de láminas hemostáticas y compresión posterior puede ser útil
   • Profilaxis de sangrados intraoperatorios
     • Control de entrada:
       • Colocación de un torniquete alrededor del ligamento hepatoduodenal antes del inicio de la disección del parénquima.
       • Para ello, se coloca una banda alrededor del ligamento hepatoduodenal y se extrae extraabdominalmente a través del trócar de asistencia (12 mm) entre 1 y 2. La banda se guía a través de un drenaje torácico de 12 Ch.
       • Si es necesario, esta puede ser empujada desde fuera por el asistente de mesa. Así se cierra el torniquete y se interrumpe suficientemente el flujo sanguíneo hacia el hígado (maniobra de Pringle).
       • Generalmente, los defectos vasculares surgidos pueden tratarse dentro de intervalos de Pringle de 15 minutos y la maniobra de Pringle puede levantarse posteriormente.
     • Control de salida:
       • La salida de la sangre del hígado se realiza a través de las tres venas hepáticas.
       • La estrella de venas, es decir, la vena cava suprahepática con las desembocaduras de las venas hepáticas deben representarse en resecciones hepáticas mayores. Aquí, en caso de sangrado, la vena afectada puede agarrarse centralmente con un brazo robótico, para realizar la reconstrucción del vaso con los otros dos brazos.
       • La vena hepática izquierda y a menudo también la media pueden representarse y ceñirse generalmente en resecciones hepáticas del lado izquierdo. En muchos casos, las venas media e izquierda tienen una desembocadura común en la vena cava, lo que facilita el ceñido.
       • En la vena hepática derecha en el marco de la hemihepatectomía derecha, esto se logra más raramente. En resecciones en los segmentos posteriores, sin embargo, la vena hepática derecha debe al menos representarse, para controlarla en caso de problemas.
       • Si la vena hepática está ceñida, la salida puede controlarse bien. En sangrados, se puede colocar un clip cerca de la vena en la cincha o, bajo tracción en la cincha con el tercer instrumento robótico, se puede evitar una mayor pérdida de sangre o también una embolia aérea.
     • Disección controlada del parénquima:
       • A través de una disección controlada del parénquima, los vasos intrahepáticos deben identificarse antes de una lesión y asegurarse antes de la transección.
       • El procedimiento de disección del parénquima debe determinarse en función de la calidad estructural del hígado. Básicamente están disponibles: Ultracision, disector de ultrasonido o chorro de agua y la disección mediante tijera monopolar y pinza bipolar.
       • Consejo: Para fibrosis pronunciadas y cirrosis, el Ultracision es muy adecuado, mientras que una disección mediante tijera monopolar y pinza apenas lleva al éxito deseado. Ultracision y los disectores de ultrasonido y chorro de agua, sin embargo, no tienen función de Endowrist robótica.
       • El procedimiento de disección del parénquima debe determinarse en función de la calidad estructural del hígado. Básicamente están disponibles: Ultracision, disector de ultrasonido o chorro de agua y la disección mediante tijera monopolar y pinza bipolar.
       • Los sangrados dentro del hígado pueden ocurrir en el marco de la disección del parénquima a pesar de todo en caso de lesión de vasos intrahepáticos.
       • Una activación de la maniobra de Pringle provoca una reducción del sangrado mediante control de entrada.
       • Los sangrados intraparenquimales se tratan mediante suturas o coagulación.
       • La mayoría de los sangrados menores pueden detenerse con una coagulación bipolar. Lesiones en vasos sanguíneos mayores deben abordarse ya sea mediante clip o suturas.
       • Consejo: En hígados fibróticos o cirróticos, las suturas son generalmente más eficientes que el clipado. Por lo demás, en una estructura parenquimal sana, p. ej. los clips Haemolok son muy adecuados, ya que cierran de manera segura mediante un bloqueo.
       • Si en sangrados intraparenquimales no se puede identificar el origen, generalmente ayuda la compresión mediante compresas. Después de 5–10 min de espera, se puede buscar cautelosamente la localización y en la mayoría de los casos identificarse.
     • Representación sutil de las estructuras con exposición suficiente
     • Ecografía intraoperatoria con representación de las estructuras vasculares en el área de resección
     • Ligaduras preliminares del hilio en lobectomías anatómicas
     • Evitación de una sobrecarga del sistema venoso (bajo PVC)
     • Tratamiento cuidadoso de la superficie de resección
2. Compromiso del suministro sanguíneo arterial
   • Básicamente, durante la preparación del hilio se indica precaución para no lesionar o ligar accidentalmente la arteria equivocada. Esto significaría una complicación considerable y generalmente requeriría una reconstrucción vascular.
3. Fugas biliares
   • Una fuga biliar intraoperatoria pasada por alto y no tratada conlleva un alto riesgo de desarrollo de un bilioma postoperatorio.
   • Al igual que los vasos sanguíneos intrahepáticos, los conductos biliares también se tratan durante la transección del parénquima. Estos se ligan intrahepáticamente con clips o suturas después de la identificación. Una coagulación, en cambio, no ha demostrado ser útil aquí.
   • Antes de la finalización de la operación, debe realizarse una inspección cuidadosa de la superficie de resección. En caso de salida de bilis, estas se tratan generalmente con una sutura selectiva o, si es necesario, también con un clip, si el muñón es lo suficientemente largo y puede agarrarse.
   • Si se utiliza un grapador para la transección del parénquima, aquí se muestran tasas más altas de fístulas biliares postoperatorias en comparación con otras técnicas de disección del parénquima.
4. Embolia gaseosa
   • Embolias aéreas (en intervenciones laparoscópicas/robóticas: embolias de CO2) pueden surgir en la apertura involuntaria o no detectada de venas hepáticas, lo que se manifiesta por taquicardia repentina, hipotensión, hipoxemia arterial, arritmias y un aumento de la PVC. Las embolias son básicamente favorecidas por PVC bajas o incluso negativas.
   • Evitar la entrada adicional de aire mediante detección, pinzamiento o sutura del sitio de entrada, ventilación PEEP inmediata.
5. Neumotórax
   • Puede ocurrir en tumores cercanos al diafragma o infiltrantes → drenaje torácico intraoperatorio
6. Transección del D. coledoco
   • Después de la transección accidental del D. coledoco, en caso de buena perfusión de ambos muñones, puede realizarse una anastomosis directa, si es necesario con inserción de un drenaje en T.
   • En condiciones de perfusión inciertas y defectos mayores, está indicada la creación de una hepaticoyeyunostomía.
7. Lesiones de órganos huecos
   • En pacientes preoperados, especialmente después de colecistectomía o intervenciones previas en el estómago, debe realizarse adhesiolisis. En ello, pueden lesionarse órganos huecos.
8. Complicaciones por la introducción de los trócares
   • Por la introducción de los trócares, especialmente del 1. trócar, puede haber lesiones de órganos huecos y vasos. Esto puede tener como consecuencia en muchos casos, al menos en lesiones vasculares, un cambio rápido a laparotomía para la evaluación segura y el tratamiento de la lesión. En particular, la evaluación de lesiones vasculares que se desarrollan retroperitonealmente es apenas posible de manera mínimamente invasiva. Incluso si una lesión intestinal accidental debería ser controlable laparoscópica/robóticamente, también debe pensarse en la posibilidad de otras lesiones intraabdominales que no sean reconocibles a primera vista.

Complicaciones por el neumoperitoneo

• El neumoperitoneo puede desencadenar numerosas alteraciones patológicas a nivel hemodinámico, pulmonar, renal y endocrino. Dependiendo de la presión intraabdominal, el tipo de anestesia, la técnica de ventilación utilizada y enfermedades subyacentes, aquí pueden ocurrir posiblemente complicaciones graves.

1. Complicaciones cardiovasculares
   • Arritmias
   • Paro cardíaco
   • Neumopericardio
   • Hipo-/Hipertensión
2. Complicaciones pulmonares
   • Edema pulmonar
   • Atelectasias
   • Embolia gaseosa
   • Barotrauma
   • Hipoxemia
   • Neumotórax/-mediastino

• Medidas inmediatas:
  • Reducción de la presión intraabdominal
  • Desinflado del neumoperitoneo
  • si la complicación no es controlable desde el lado anestesiológico: si es necesario, cambio a procedimiento abierto o interrupción de la intervención

Otras complicaciones:

• En raros casos ocurre un enfisema subcutáneo collar con una posible compresión de las vías respiratorias y secundariamente el peligro de un neumotórax y neumomediastino. Siempre que en un neumotórax de CO2 no existan problemas de ventilación, se puede esperar inicialmente, ya que el CO2 en el tórax se reabsorbe rápidamente. En problemas de ventilación o un capnotórax extenso, está indicado un drenaje torácico. Particularmente afectados son los pacientes mayores debido a la consistencia del tejido. Muy raramente también se describe una incisión collar para el control de la situación.

Daños por posicionamiento

• Para mejorar la exposición de los órganos, los pacientes en intervenciones mínimamente invasivas a menudo se colocan en posiciones extremas, por lo que en el posicionamiento pueden comprometerse nervios largos que discurren superficialmente. Particularmente en peligro están:
  • N. peroneo
  • N. femoral
  • N. ulnar
  • Plexo braquial
• Principios de la profilaxis de daños por posicionamiento
  • soportes de hombros acolchados en posición de cabeza baja esperada
  • en la posición de litotomía, las perneras deben acolcharse adicionalmente con cojines de gel en el área de las cabezas del peroné
  • en brazos adosados, estos deben acolcharse adicionalmente en el área del codo y fijarse sueltos al cuerpo en posición de pronación
  • brazos extendidos deben colocarse sobre un riel acolchado y no abducirse más de 90°

1. Hemorragias posquirúrgicas
   • Las hemorragias posquirúrgicas en intervenciones hepáticas pueden deberse tanto a una hemostasia intraoperatoria insuficiente como a trastornos del sistema de coagulación y fibrinólisis.
   • En primer lugar, en caso de estabilidad circulatoria, se debe iniciar un angio-TC con detección de la fuente de hemorragia. A continuación, se deben discutir las opciones de terapia intervencionista con el radiólogo intervencionista.
   • Las hemorragias puramente venosas suelen cesar espontáneamente. Las hemorragias venosas portales o arteriales no cesan espontáneamente y deben controlarse quirúrgicamente. Esto puede realizarse inicialmente de forma laparoscópica o robótica. Sin embargo, si no se logra rápidamente una visión adecuada y el paciente se vuelve inestable circulatoriamente, se debe realizar una laparotomía.
2. Hematoma perihepático
   • Dependiendo de la extensión, drenaje guiado por ecografía o TC, posiblemente relaparoscopia y evacuación/aspiración.
   • Posible desarrollo de abscesos subfrénicos o subhepáticos
3. Hematoma subcapsular
   • Los hematomas pequeños suelen reabsorberse; los más grandes pueden romperse en algunos casos
   • En caso de revisión quirúrgica, tratamiento del parénquima en la zona del hematoma extenso, p. ej., con coagulación por argón
4. Hematoma hepático central
   • Las hemorragias arteriales centrales dentro del parénquima hepático pueden llevar a la formación de pseudoaneurismas, que pueden romperse secundariamente debido a la presión y la formación de necrosis en el entorno inmediato, entonces posiblemente revisión rápida
   • Diagnóstico con ecografía y angio-TC, posiblemente embolización arterial selectiva
5. Fístula biliar/Bilioma
   • Paciente estable sin signos de peritonitis: mantener el drenaje dirigido, controlar el volumen de drenaje, no es infrecuente el cese espontáneo.
   • En volúmenes de drenaje > 100 ml por día, diagnóstico dirigido, intentar CPRE con colocación de stent para reducir la presión en el sistema de conductos biliares.
   • Una reoperación es necesaria en los casos más raros.
6. Absceso hepático
   • Generalmente como consecuencia de fístulas biliares, tratamiento mediante drenaje intervencionista guiado por TC, solo en casos muy raros está indicada una revisión quirúrgica.
7. Torsión del lóbulo hepático izquierdo
   • Una torsión posquirúrgica del lóbulo hepático izquierdo puede llevar a una obstrucción de la V. cava con la consecuencia de un shock agudo debido a la falta de precarga.
   • La refijación intraoperatoria del ligamento falciforme a la pared abdominal ventral sirve para prevenir tal torsión.
   • En caso de aparición y problemas hemodinámicos masivos debido a una oclusión vascular, existe la necesidad de una laparotomía de emergencia que puede llevar.
8. Derrame pleural
   • Los derrames pleurales simpáticos ocurren ocasionalmente después de la hemihepatectomía derecha, a la izquierda más raramente
   • Dependiendo de la extensión y la sintomatología: drenaje
9. Neumonía
   • Las infecciones pulmonares posquirúrgicas no son infrecuentes, especialmente si los ejercicios respiratorios posquirúrgicos no se realizan con la consistencia requerida.
   • La administración permanente de oxígeno a través de sondas nasales o máscaras no siempre es útil, ya que puede llevar a una respiración superficial.
   • Profilaxis mediante movilización posquirúrgica rápida, ventilador Bird, Triflow, máscaras CPAP, fisioterapia/gimnasia respiratoria
10. Perforación secundaria de órgano hueco
    • Relaparoscopia inmediata con la intención de un tratamiento asistido por robot
11. Insuficiencia hepática
    • La insuficiencia hepática posquirúrgica es bastante rara con una planificación preoperatoria intensiva, pero representa la causa más importante de mortalidad perioperatoria después de la resección hepática.
    • Dado que las posibilidades terapéuticas en caso de insuficiencia hepática (residual) posquirúrgica son muy limitadas, la evaluación de riesgos preoperatoria tiene una importancia decisiva.
    • Si ocurre una insuficiencia hepática fulminante, no es posible el rescate excepto mediante un trasplante.
    • La evaluación de riesgos preoperatoria permite una selección cuidadosa de los pacientes candidatos a resección hepática.
    • Para la planificación quirúrgica, el cálculo de la reserva hepática funcional después de la resección (Tasa de resección hepática parcial, PHRR) es posible de forma aproximada con la siguiente fórmula:
      • PHRR = (Volumen hepático resecado-Volumen tumoral) / (Volumen hepático total-Volumen tumoral)
      • El volumen hepático remanente después de una resección (Future Liver Remnant (FLR)) puede calcularse actualmente mediante tomografía computarizada bidimensional (2-D-CT) o también resonancia magnética (2-D-MRT). Sin embargo, esto no permite evaluar con exactitud en qué medida el tejido remanente está suficientemente vascularizado. Son útiles los sistemas de software con los que todas las estructuras vasculares y de conductos biliares intrahepáticos pueden reconstruirse tridimensionalmente, así como el parénquima asociado visualizarse y cuantificarse. De este modo, las resecciones pueden simularse virtualmente considerando la anatomía hepática individual.
      • Además, las pruebas de función (Limax, Limon) o posiblemente una biopsia hepática, junto con los parámetros de laboratorio habituales para la capacidad de síntesis hepática, permiten una mejor evaluación de la función hepática.