Resección pancreática izquierda, conservando el bazo, asistida robóticamente

Se posiciona en decúbito supino sobre el gran cojín de vacío. El brazo izquierdo puede externalizarse. Mediante el uso del cojín pueden prescindirse de soportes adicionales.

Observación:

La posición adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Existe riesgo de lesiones si el paciente se desliza.

Precaución:

Los cojines de vacío pueden tener fugas. Verificar nuevamente antes de la cobertura estéril.

• El operador se sienta en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa.
• El robot quirúrgico (carro del paciente) se acerca al paciente desde el lado izquierdo del paciente. 
• El asistente de mesa está de pie o sentado en el lado derecho de la mesa de operaciones. 
• La anestesia se sienta en la cabecera del paciente.
• La enfermera instrumentista de quirófano está a la derecha del asistente de mesa.

Creación de un neumoperitoneo mediante aguja de Veress en el punto de Palmer en el abdomen superior izquierdo. Debido a la diferente compliancia de la pared abdominal, es aconsejable determinar la posición óptima de los trócares en el abdomen inflado con neumoperitoneo. Los trócares robóticos se encuentran en una línea ligeramente curvada hacia craneal en los lados (smiley) 15 cm por debajo del borde inferior anticipado del páncreas (generalmente por debajo del ombligo). 

En este caso se utilizan tres trócares de 8 mm y un trócar de 12 mm inicialmente con manguito reductor, si se va a grapar robóticamente. 

Nota: Un trócar robótico de 12 mm es necesario para el grapador lineal robótico. Si se va a grapar mediante Endo-GIA a través del trócar asistente, también se pueden insertar cuatro trócares robóticos de 8 mm.

Los trócares se insertan simétricamente con una distancia de aproximadamente 8 cm entre sí. En el abdomen inferior izquierdo se inserta entre el trócar 3 y 4 un trócar asistente de 12 mm aproximadamente 3-4  cm caudal a la línea de trócares mencionada.

Consejo:

Se debe prestar estricta atención al mantenimiento de la distancia de 8 cm (ancho de una mano) entre los trócares Da-Vinci, para evitar colisiones de los brazos robóticos. Además, es importante una distancia de 2-3 cm a la espina ilíaca anterior superior.

Tras la introducción de los trocares, la mesa de operaciones se inclina en aproximadamente 15° en posición anti-Trendelenburg y aproximadamente 5° en posición lateral derecha. Se acerca el robot quirúrgico y se acoplan los brazos robóticos. El carro del paciente se coloca ligeramente desplazado hacia la izquierda sobre la cabeza del paciente. Los brazos se conectan con los trocares robóticos (acoplados). Primero se realiza la maniobra de objetivo (Targeting). A continuación, se introducen los instrumentos bajo control visual y se aparcan bajo la pared abdominal ventral. Asignación de instrumentos de derecha a izquierda (desde la perspectiva del paciente) Trocar 1: Pinza de sujeción Cadiere, Trocar 2: Pinzas bipolares, Trocar 3: Cámara, Trocar 4: Sellador de vasos/Tijeras/Grapadora, Trocar del asistente: Pinza de agarre atraumática, Aspirador

Precaución:

Los trocares deben encontrarse con el anillo negro ancho (remote Center) a nivel de la pared abdominal muscular (llamado remote control) para minimizar las fuerzas de cizallamiento en la pared abdominal durante el movimiento.

Observación:

Idealmente, se inspeccionan los trocares robóticos con la cámara a través del trocar del asistente al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, se puede comprobar fácilmente la posición de todos los trocares robóticos una vez más antes del inicio de la operación.

• Incisión en estilete abdomen superior izquierdo, introducción de la aguja de Veress
• Neumoperitoneo
• Dibujar línea y puntos para trócares 
• Introducción de 4 trócares Xi a 8 cm de distancia entre sí (un trócar robótico de 12 mm con manguito reductor si se va a apilar de manera robótica)
• Introducción de la cámara con la mano después de la introducción del primer trócar e introducción de los trócares adicionales bajo visión
• Trócar de asistente abdomen inferior izquierdo caudal entre 3 y 4
• Posicionamiento: 15° anti-Trendelenburg, 5° inclinación a la derecha
• Acoplar el brazo de la cámara al trócar 3 + introducir la cámara
• Apuntado
• Acoplar 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Control del centro remoto
• Introducción de los instrumentos e introducción en la anatomía objetivo: de derecha a izquierda (desde la perspectiva del paciente) Trócar 1: Pinza de agarre Cadiere, Trócar 2: Pinzas bipolares, Trócar 3: Cámara, Trócar 4: Sellador de vasos/Tijeras Trócar de asistente: pinza de agarre atraumática
• Eructar (mediante dos presiones rápidas del acoplamiento del puerto)
• Cambio a la consola

La operación se realiza con una pinza de sujeción Cadiere a través del trócar derecho externo, pinza bipolar a la izquierda junto a ella seguida de la cámara y las tijeras monopolares en el extremo izquierdo. En el transcurso posterior, también se trabaja con el Vessel Sealer® a través de este trócar. 

El ligamento gastrocólico se abre bajo preservación segura del arco gástrico y se tensa ventralmente con el estómago usando la pinza de sujeción Cadiere, para acceder a la bolsa omental. Las adherencias eventuales en la bolsa se liberan y el mesocolon transverso y el mesogastrio se separan capa por capa uno del otro para exponer la superficie anterior del páncreas

Consejo:

La entrada en el ligamento se realiza más fácilmente ligeramente a la izquierda paramediana en un lugar libre de vasos a cierta distancia de la curvatura mayor. Aquí se debe prestar atención al arco gastro-omental.