Fístula pancreática
- Complicación frecuente después de la resección pancreática izquierda
- Generalmente cesa espontáneamente, si está bien drenada
- Causa principal de la morbilidad postoperatoria después de la resección pancreática izquierda
Especialmente en parénquima pancreático muy blando (p. ej., en neoplasias quísticas benignas), el riesgo de desarrollo de una pancreatitis postoperatoria y/o fístula está aumentado.
- Fístula pancreática (POPF = postoperative pancreatic fistula; definición y clasificación según ISGPF)
En 2005, el International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) elaboró una definición basada en la concentración de amilasa en el líquido de drenaje:
Existe una fístula pancreática postoperatoria a partir de una concentración de amilasa 3 veces elevada en el líquido de drenaje (en comparación con la concentración de amilasa en el suero) a partir del 3.er día postoperatorio.
Los efectos clínicos de la fístula pancreática postoperatoria se clasifican en los grados A – C.
Grado A:
- paciente clínicamente asintomático, fistulación persistente a través del drenaje, sin acumulación de líquido intraabdominal (TC).
- sin consecuencias terapéuticas
Grado B:
- paciente clínicamente estable, líquido peripancreático (TC), que no se transporta completamente a través del drenaje colocado.
- Antibióticos, ayuno oral, mantenimiento del drenaje; en su caso, intervención invasiva (drenaje guiado por ecografía o TC); duración de la estancia hospitalaria generalmente prolongada.
Grado C:
- paciente clínicamente inestable (sepsis)
- Unidad de cuidados intensivos, drenaje intervencionista o relaparotomía; frecuentemente complicaciones hemorrágicas; mortalidad claramente aumentada.
Manejo de drenajes
- con drenaje objetivo colocado:
- mantener el drenaje y asegurar una fijación segura.
- en su caso, nutrición parenteral
- En fístula pancreática infectada, toma de frotis y antibióticos, terapia inicial según el antibiograma del frotis del conducto biliar tomado intraoperatoriamente, en caso de un nuevo resultado de frotis, adaptar los antibióticos en su caso.
- Con drenaje objetivo ya retirado:
- colocación de drenaje guiado por TC o drenaje transgástrico, toma de frotis
En fístula pancreática persistente grado B/C, se recomienda una angio-TC para excluir un pseudoaneurisma, que surge como resultado de una erosión vascular inflamatoria sobre la base de una fístula pancreática. En caso de aneurisma, se debe realizar una embolización radiológica o colocación de un stent cubierto mediante angiografía. Ultima ratio es una relaparotomía.
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas pancreáticas se encuentra aquí: Fístula pancreática
Hemorragia postoperatoria (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; definición y clasificación según ISGPS) (2-10%)
- La hemorragia por erosión, en la que la pared vascular visceral es digerida por el jugo pancreático, representa una imagen clínica potencialmente mortal y altamente aguda que requiere una intervención inmediata.
- La particularidad de una hemorragia postoperatoria después de una resección pancreática parcial en comparación con hemorragias después de otras intervenciones quirúrgicas radica en las numerosas variantes posibles en cuanto a causa, momento, localización y gravedad.
- La causa de hemorragias extraluminales tempranas a menudo es una hemostasia intraoperatoria insuficiente. Las hemorragias extraluminales tardías, por el contrario, se desarrollan mayoritariamente como resultado de una erosión de vasos sanguíneos o pseudoaneurismas. Como factor de riesgo importante para hemorragias tardías se considera la fístula pancreática postoperatoria, además existen asociaciones con fuga biliar, absceso intraabdominal y sepsis.
- Inicio de la hemorragia
- temprano = < 24 h postoperatorio
- tardío = > 24 h postoperatorio
- Localización
- Intraluminal (primariamente en el lumen intestinal):
Úlcera por estrés, región de la anastomosis, superficie de resección pancreática anastomosada, pseudoaneurisma - Extraluminal/intracavitario (primariamente en la cavidad abdominal libre):
Lecho pancreático, área de resección, hígado, región de la anastomosis, vasos seccionados, pseudoaneurisma - Combinado:
Pseudoaneurisma → erosión tríptica de la pared vascular por secreción pancreática con formación de un hematoma perivascular, que se puede drenar ya sea intraabdominalmente (extraluminal) o encontrar conexión con el tracto GI, p. ej., a través de una anastomosis insuficiente (intraluminal).
- Gravedad
- Leve:
pérdida de sangre baja a media, caída de Hb < 3 g/dl, solo leve afectación del paciente → no se requiere intervención quirúrgica, endoscopia y sustitución de volumen/concentrados de eritrocitos suficiente (1-3 CE) - Grave:
pérdida de sangre fuerte, caída de HB > 3 g/dl
fuerte afectación del paciente (taquicardia, hipotensión, oliguria, shock), sustitución → 3 CE requeridos
medidas invasivas indicadas: angiografía con coiling o stenting, relaparotomía
Un algoritmo para el procedimiento en hemorragia tardía después de intervenciones pancreáticas se encuentra aquí: Hemorragia tardía
Trastorno del vaciamiento gástrico
→ exclusión de retención intraabdominal→ sintomático
- Mantenimiento o nueva colocación de la sonda gástrica
- Procinéticos
- nutrición parenteral