Resección pancreática izquierda preservando el bazo:
Como resección pancreática izquierda se define la extirpación de la cola del páncreas a la izquierda de la arteria mesentérica superior (1). En este caso, existen básicamente una variante oncológica con linfadenectomía completa y esplenectomía y una variante preservando el bazo, que fue descrita por primera vez en 1943 (1).
Las razones para la preservación del bazo radican en las posibles consecuencias negativas de una extirpación del bazo, como el riesgo de infecciones graves (síndrome OPSI=overwhelming postsplenectomy infection) y una morbilidad postoperatoria generalmente aumentada (2).
Las indicaciones clásicas para una posible resección pancreática izquierda preservando el bazo son básicamente masas ocupantes de la cola del páncreas que no se consideran carcinomas primarios del páncreas. Entre ellas se incluyen hallazgos como masas quísticas benignas de la cola del páncreas con potencial de degeneración, pancreatitis crónicas focales relacionadas con la cola del páncreas, metástasis de otros tumores malignos (p. ej., carcinoma de células renales, teóricamente traumas de la cola del páncreas con lesiones ductales o hemorragia no controlable de forma conservadora y tumores neuroendocrinos según las directrices ENETS (3). Además de los tumores malignos primarios del páncreas o masas ocupantes sospechosas de malignidad, otras contraindicaciones para la preservación del bazo incluyen la extensión tumoral local o también una esplenomegalia, así como la extensión de una inflamación hasta el hilio esplénico (4). Básicamente, en contra de un procedimiento quirúrgico con o sin preservación del bazo hablan una invasión vascular central de procesos malignos, una trombosis de la vena porta con colaterales venosas masivas, una pancreatitis florida, una cirrosis hepática avanzada o también una incapacidad para la anestesia debido a factores de riesgo cardiovascular graves. Los pacientes con un ECOG-Performance-Status ≥ 2 tienen un peor pronóstico.
En cuanto a la realización de la preservación del bazo, una estadística DRG de los años 2009-2013 mostró una distribución casi 50:50 entre intervenciones con resección del bazo y preservando el bazo (5).
Centralización y cantidades mínimas de la cirugía pancreática
En centros de alto volumen para cirugía pancreática, se puede reducir la mortalidad postoperatoria y aumentar la supervivencia [42, 43, 44]. Ante este panorama, según la decisión del comité federal conjunto en Alemania, las cantidades mínimas para intervenciones pancreáticas complejas se elevarán a partir de 2024 de las actuales 10 a 20 resecciones por año.
Resección pancreática izquierda mínimamente invasiva/asistida por robot
Las técnicas laparoscópicas y la robótica en el carcinoma pancreático deben considerarse de forma diferenciada en relación con las resecciones pancreáticas izquierdas y de cabeza pancreática. La proporción de resecciones pancreáticas izquierdas mínimamente invasivas era de aprox. 5 % en el trabajo de Nimptsch del año 2016 todavía muy baja (5).
Actualmente no hay datos sobre la proporción de resecciones pancreáticas izquierdas asistidas por robot con preservación del bazo realizadas en Alemania. La robótica se ha establecido cada vez más en los últimos años también en la cirugía pancreática. Por lo tanto, actualmente, gracias a las ventajas técnicas de la robótica, se puede esperar una tasa mucho más alta y, sobre todo, creciente de resecciones pancreáticas izquierdas mínimamente invasivas.
Mientras que la duodenopancreatectomía asistida por robot se considera técnicamente muy exigente y requiere una larga curva de aprendizaje, la resección izquierda es técnicamente mucho más simple debido a la ausencia de anastomosis (6).
Por lo tanto, la resección pancreática izquierda se presta en centros pancreáticos con experiencia laparoscópica previa durante la fase de implementación de un programa de robótica, debido a sus particularidades, como un "inicio" ideal en la cirugía robótica. Finalmente, se realiza una resección aislada sin reconstrucción. Al principio, se recomiendan especialmente intervenciones consideradas no complicadas en hallazgos benignos. Tras los primeros éxitos, el espectro se puede ampliar hacia tumores malignos y resecciones en pancreatitis. También son posibles resecciones pancreáticas izquierdas ampliadas con reconstrucciones vasculares, así como resecciones multiviscerales con resecciones pancreáticas izquierdas en centros con gran experiencia robótica y en cirugía pancreática asistidas por robot. Por supuesto, esto requiere siempre una evaluación preoperatoria de riesgo-beneficio, que también puede inclinarse a favor de un procedimiento abierto primario.
Para la resección pancreática izquierda laparoscópica, el estudio LEOPARD, aleatorizado controlado y ciego para los pacientes, de los Países Bajos mostró una reconvalecencia funcional más rápida, una menor pérdida de sangre (7). Mientras que las tasas de complicaciones totales no mostraron diferencias significativas, el análisis detallado reveló algunas diferencias específicas dignas de mención, como un riesgo relativo de fístula pancreática postoperatoria de 1,72 en el grupo mínimamente invasivo (7).
En el análisis combinado de los estudios LEOPARD y LAPOPS se confirmaron los datos de la no inferioridad del procedimiento mínimamente invasivo (8).
Sobre la base del registro DGAV StuDoQ|Páncreas se realizó un análisis de puntuación de propensión, en el que se mostró que el procedimiento mínimamente invasivo en comparación con el procedimiento abierto aumenta la tasa de intervenciones realizadas preservando el bazo y acorta la duración de la estancia hospitalaria, mientras que prolonga el tiempo operatorio y aumenta la tasa de reingresos (9).
Las ventajas de la operación abierta en comparación con la resección pancreática izquierda mínimamente invasiva se ven en el control más simple de complicaciones intraoperatorias como, por ejemplo, lesiones vasculares, la mejor estimación de la extensión de la resección mediante palpación y, en general, tiempos de intervención más cortos (10).
Si se considera de forma aislada la resección pancreática izquierda asistida por robot, la situación de los datos se basa en estudios monocéntricos y en su mayoría retrospectivos sobre la viabilidad y los resultados perioperatorios. Algunos trabajos retrospectivos con pequeños números de casos de los últimos años comparan los resultados de la asistida por robot con los de la laparoscópica o la cirugía abierta en la resección pancreática izquierda (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17) robótica y abierta (18, 19) así como los tres procedimientos (20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27)
En este caso, siempre se pudieron demostrar algunas ventajas de la robótica. Así, Weng et al. pudieron mostrar en un análisis de emparejamiento por puntuación de propensión que la robótica es capaz de reproducir las ventajas de la cirugía laparoscópica (26).
Morelli et al. aumentó el procedimiento asistido por robot la tasa de operaciones realizadas preservando el bazo en quistes pancreáticos benignos en comparación con el procedimiento abierto (27).
También en comparación con la laparoscopia, en cuanto a la robótica, debido a la mejor ergonomía y visualización mediante el telemanipulador, una ventaja posible obvia sería una tasa más alta de operaciones preservando el bazo en masas ocupantes benignas. Este resultado se puede demostrar efectivamente mediante trabajos individuales (28,29, 30)
Sin embargo, aquí la situación de los datos no es clara. Un estudio monocéntrico prospectivo no aleatorizado no pudo confirmar esta posible ventaja (12).
Un análisis retrospectivo del Registro Nacional de Cáncer del American College of Surgeons mostró que el procedimiento asistido por robot en comparación con el procedimiento abierto está asociado con una mortalidad a 90 días más baja y menos estancias hospitalarias prolongadas (31).
Dos metaanálisis de los últimos años resumen los resultados de los estudios observacionales monocéntricos (32, 33).
El metaanálisis de Memeo resume 9 estudios, de los cuales cuatro eran comparativos y comparan el procedimiento laparoscópico con el asistido por robot. En conclusión, no se pudo establecer ninguna diferencia entre la resección pancreática izquierda laparoscópica y robótica en cuanto a los resultados perioperatorios (32). Sin embargo, se asume que habrá diferencias una vez que los centros hayan superado sus curvas de aprendizaje.
El metaanálisis publicado en 2019 por Niu et al. resume los resultados de 17 estudios con 2133 pacientes en relación con los tres procedimientos (asistido por robot, laparoscópico y abierto) (33). En conclusión, en cuanto a las complicaciones perioperatorias graves, la tasa de fístula postoperatoria y la pérdida de sangre intraoperatoria no mostraron diferencias significativas entre los procedimientos. En comparación con la laparoscopia, la robótica mostró un tiempo operatorio más largo, pero una duración de estancia hospitalaria más corta y una tasa más alta de intervenciones preservando el bazo. En comparación con el procedimiento abierto, la robótica presentó una estancia hospitalaria más corta y una tasa de complicaciones totales más baja.
La resección pancreática izquierda con esplenectomía en masas ocupantes malignas fue investigada por Raoof et al. en el marco de un estudio de registro estadounidense en cuanto al resultado oncológico (34). Tras una mediana de seguimiento de 25 meses, se mostró en el grupo robótico (n=99) un resultado oncológico igual de bueno que en el grupo de comparación laparoscópico (n=605) (34).
Un metaanálisis de Zhao et al. comparó la cirugía pancreática asistida por robot con la cirugía pancreática abierta (35).
Incluye 15 estudios, en los que no se pudo incluir ningún ECA y llega, sobre la base de la situación actual de los estudios, a la conclusión de que la resección pancreática izquierda robótica en comparación con la abierta está asociada con menos transfusiones de sangre, menos ganglios linfáticos extraídos, menos complicaciones y una estancia hospitalaria más corta. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la tasa de preservación del bazo, el margen de resección positivo
la incidencia de fístula pancreática y la mortalidad. Llega a la conclusión de que la cirugía asistida por robot es, en cuanto a los resultados perioperatorios, una alternativa segura y factible a la cirugía pancreática abierta, aunque la evidencia está todavía bastante limitada debido a la falta de estudios controlados aleatorizados de alta calidad.
Resumen
Las ventajas y desventajas que se muestran en los estudios se pueden resumir como sigue:
La robótica ha llevado hasta ahora, en comparación con la laparoscopia y las operaciones abiertas, a tiempos operatorios más largos y costes más altos. En comparación con las operaciones abiertas, tanto la robótica como la laparoscopia muestran una menor pérdida de sangre, los pacientes se recuperan más rápido y pueden ser dados de alta antes. No surgen diferencias significativas entre los procedimientos en el conjunto de los estudios en cuanto a complicaciones intra y postoperatorias graves. Dependiendo del diseño del estudio respectivo y los puntos finales del estudio, surgen ocasionalmente diferencias como, por ejemplo, una tasa más alta de preservación del bazo de la robótica en comparación con la laparoscopia en estudios individuales.
Además, la evidencia actual permite en última instancia en el momento actual (2022) ninguna evaluación final y una clara preferencia de un procedimiento ni en la comparación laparoscópico vs. abierto ni en la comparación de la robótica con los otros procedimientos. En particular, para el procedimiento asistido por robot faltan todavía estudios controlados aleatorizados (p. ej., estudios de no inferioridad).