Gestión perioperatoria - Resección pancreática izquierda, conservando el bazo, asistida robóticamente

Indicaciones para la resección izquierda del páncreas preservando el bazo

• Alteraciones patológicas limitadas al cuerpo o cola del páncreas con excepción de carcinomas pancreáticos primarios:
  • Lesiones ocupantes de espacio sólidas y quísticas benignas de la cola y el cuerpo del páncreas 
  • Pseudquistes pancreáticos
  • Adenomas
  • tumores quísticos sin sospecha de malignidad (sospecha de IPMN + MCN)
  • tumores neuroendocrinos
  • metástasis en la cola del páncreas
  • pancreatitis crónica focal
  • Trauma
• Procedimientos alternativos: 
  • Resección de la cola del páncreas con esplenectomía esp. en carcinomas pancreáticos primarios
  • Resección izquierda del páncreas abierta 
  • Excisión local (solo en alteraciones benignas)
• Una resección izquierda del páncreas oncológica con esplenectomía está indicada en
  • Todos los tumores quísticos como sólidos con malignidad demostrada o sospecha de malignidad 

Nota: Durante la fase de implementación de un programa de robótica, la resección izquierda del páncreas se considera ideal, debido a sus particularidades, en centros pancreáticos con experiencia laparoscópica previa, como „entrada“ en la cirugía robótica. Finalmente se realiza una resección aislada sin reconstrucción. Al principio se recomiendan resecciones „no complicadas“ a priori, por ejemplo en hallazgos benignos. Con las primeras experiencias se puede ampliar rápidamente el espectro hacia tumores malignos y resecciones en pancreatitis.

• Tumores malignos primarios del páncreas exocrino
• También cambios inflamatorios hasta el hilio esplénico
• Implicación también de la cabeza del páncreas, entonces pancreatectomía
• Tumor localmente no resecable con invasión vascular central 
• Metástasis a distancia no resecables 
• Trombosis de la vena porta u otras enfermedades con circulaciones colaterales venosas pronunciadas (cirrosis hepática).
• Oclusión de la vena esplénica con colaterales pronunciadas y presencia de varices gástricas
• Pancreatitis florida
• Cirrosis hepática Child B y C
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares concomitantes graves, para los que solo la anestesia ya representa un riesgo (p. ej. constelación NYHA III con estenosis carotídeas de alto grado)

Anamnesis/hallazgo clínico:

• ningún síntoma guía característico, inespecífico con pérdida de apetito, sensación de saciedad, trastornos digestivos, pérdida de peso.
• Dolores en el abdomen superior y en la espalda en localización en el cuerpo/área caudal
• Diabetes mellitus de nueva aparición en destrucción de las islas de Langerhans
• Pancreatitis obstructiva, tumor palpable
• Operaciones previas

Diagnóstico de laboratorio

• BB, CRP, Albumin, Lipasa/Amilasa, BZ, oGGT (prueba de tolerancia oral a la glucosa) respectivamente HbA1c, grupo sanguíneo y, en su caso, EKs según criterio del operador
• Marcador tumoral CA 19-9 (predictor independiente de una peor supervivencia global)
• CEA (también y especialmente de punción de quiste obtenida por endosonografía)
• Genética: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (en pacientes jóvenes para descartar un origen hereditario – indicación estricta, ¡ya que es costoso!)
• Análisis hormonal en sospecha de neoplasias endocrinas activas

Observación: Como diagnóstico de función pancreática se pueden utilizar las siguientes pruebas (en procesos en el cuerpo y la cola no se debe asumir una disfunción exocrina):

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa en diabetes mellitus no conocido previamente para evaluar la función pancreática endocrina
• HbA1c para evaluar la función pancreática endocrina
• Elastasa fecal para el diagnóstico de la función pancreática exocrina

Diagnóstico por imagen

• Ecografía transcutánea: Diagnóstico básico con buena representación no invasiva del parénquima pancreático, también se puede detectar una dilatación del conducto pancreático. Evaluación adicional del sistema de la vena porta mediante ecografía con Doppler color. Los medios de contraste ecográficos pueden contribuir al diagnóstico diferencial inflamatorio – tumoral, tumor quístico - seudoquiste. Además, detección de colestasis, colecistolitiasis, metástasis hepáticas, ascitis.
• TC-Abdomen: En cambios sólidos es más adecuado un TC de 4 fases del abdomen. En el TC se pueden evaluar básicamente masa ocupante en el páncreas, agrandamientos de ganglios linfáticos, la perfusión de V. mesentérica superior, vena porta, A. mesentérica superior y tronco celíaco, metástasis a distancia, calcificaciones en el páncreas, pancreatolitiasis, metástasis a distancia
• RM con MRCP (Colangiopancreatografía por resonancia magnética): En tumores quísticos se recomienda la realización de una RM del abdomen superior con MRCP, que aquí es superior al TC en cuanto al potencial diagnóstico. Además, en la RM con MRCP se ven mejor las relaciones posicionales entre el tumor y el sistema de conductos pancreáticos. Además, se pueden detectar irregularidades de conductos, -estenosis, -dilatación, signo de doble conducto = estenosis simultánea del conducto pancreático
  y coledoco, estenosis de DHC, -dilatación y pancreatolitiasis.
• En su caso, TC-Tórax: para descartar metástasis pulmonar
• En su caso, CEUS-Ecografía (Ecografía con medio de contraste) para la evaluación de lesiones hepáticas
• En su caso, FDG-PET-TC: en sospecha de situación metastásica

Diagnóstico endoscópico/invasivo

• En su caso, ÖGD con endosono: Aclaración de patologías colaterales gástricas y mediante endosono representación adicional del páncreas para la evaluación de cambios murales en neoplasias quísticas para el diagnóstico de tipo de estos cambios así como para la punción de quistes o para la confirmación bióptica,  dependiente del examinador
• En su caso, laparoscopia en sospecha de carcinomatosis peritoneal y/o ascitis demostrada -> punción con citología
• En su caso, CPRE: Debido a las posibles complicaciones (pancreatitis, hemorragia, perforación) posiblemente solo en intervención terapéutica, de lo contrario MRCP o EUS.

Diagnóstico funcional preoperatorio 

• ECG
• Función pulmonar
• Rx-Tórax
• otras dependientes de las enfermedades previas

Preparación especial

• Determinación del grupo sanguíneo
• En su caso, puesta a disposición de 2 concentrados de eritrocitos cruzados según criterio del operador
• En su caso, estabilización de la coagulación (p. ej. Konakion® )
• En su caso, mejora de la función hepática (p. ej. colocación de stent en DHC en ictericia)

Preparación preoperatoria: 

• Cuidado corporal: ducharse la noche anterior 
• Afeitado: desde el yugulum hasta la sínfisis; piernas en extracción de venas para construcción vascular 
• nutrición preop.: día anterior aún comer al mediodía, luego dieta resorbible en intestino delgado (DDR), en AZ y EZ reducidos (Albumin < 30mg/dL) adicionalmente nutrición hipercalórica (3 días preoperatorios), albúmina humana, hierro (Ferrinjekt), vitamina B12, ácido fólico 
• Profilaxis de trombosis: Véase guía Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)
• Premedicación: PDK. Inscripción en unidad de cuidados intensivos. CVC
• Antibióticos: según estándar de la casa, p.ej. Cefuroxima 1,5g y Clont 500 mg o Rocephin 2g + Clont 500mg (repetición después de 3 h de tiempo de OP) 

Riesgos generales

• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Fístula linfática
• Lesión de órganos internos (intestino, hígado, estómago, bazo)
• Intervenciones posteriores
• Sangrado/Hemorragia postoperatoria: PPH = postpancreatectomy hemorrhage

Riesgos específicos

• Esplenectomía.
• Fístula pancreática: POPF = postoperative pancreatic fistula
• Pancreatitis aguda
• Insuficiencia pancreática endocrina con diabetes mellitus (de por vida)
• Lesión de la pared gástrica
• Trastorno del vaciamiento gástrico: DGE = delayed gastric emptying

Definición y clasificación de PPH, POPF y DGE por el International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), véase al respecto las referencias bibliográficas

• Anestesia con intubación
• Catéter vesical permanente
• Profilaxis antibiótica perioperatoria
• Analgesia intra y postoperatoria con PDK
• Sonda gástrica
• 2 vías venosas de gran calibre
• Si procede, CVC
• Si procede, medición de la presión arterial

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Manejo del dolor postoperatorio específico del procedimiento) o a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Se posiciona en decúbito supino sobre el gran cojín de vacío. El brazo izquierdo puede ser abducido. Mediante el uso del cojín pueden prescindirse de otros soportes.

Después de introducir los trocares, la mesa de operaciones se inclina en aprox. 15° en posición anti-Trendelenburg y aprox. 5° en posición lateral derecha. El robot quirúrgico se acerca y los brazos robóticos se acoplan.

Observación:

El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Existe riesgo de lesiones si el paciente se desliza.

Precaución:

Los cojines de vacío pueden tener fugas. Verificar nuevamente antes de la cobertura estéril.

• Operador en la consola, idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa.
• El robot quirúrgico (carro del paciente) se acerca al paciente desde el lado izquierdo del paciente. 
• El asistente de mesa está de pie o sentado en el lado derecho de la mesa de operaciones. 
• Anestesia en la cabecera del paciente
• Enfermera instrumentista de quirófano a la derecha del asistente de mesa

Instrumentario robótico:

• Pinzas Cadiere o pinzas Tip-Up, 
• (Pinzas bipolares Maryland),
• pinzas bipolares fenestradas, 
• Cámara (30°), 
• tijeras monopolares, 
• Sellador de vasos,
• Grapadora lineal SureForm 60 con cartucho negro

Trócares:

Robótico

• Tres trócares robóticos de 8 mm
• Un trócar robótico de 12 mm

Laparoscópico

• Un trócar de asistente de 5 o 12 mm

Instrumentarios básicos:

• Bisturí del 11
• Tijeras de preparación
• Retractor de Langenbeck
• Sistema de succión
• Portaagujas
• Tijeras para hilos
• Pinzas
• Compresas
• Torundas
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área de los trócares a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, para la incisión de extracción PDS 0 o PDS 2/0. Subcutis (3-0 trenzado, reabsorbible), Piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• Si es necesario, aguja de Veress
• Si es necesario, pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentario adicional 

• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Pinzas de agarre atraumáticas laparoscópicas
• Torunda con mango laparoscópica
• Sistema de succión-irrigación laparoscópico
• Bolsa de extracción para el preparado
• Separador de herida Alexis tamaño S
• Aplicador de clips si no es robótico
• Grapadora lineal si no es robótica

Configuración de instrumentos en “dos manos izquierdas“

• Puerto 4 (8mm) completamente a la derecha: Pinzas Cadiere o pinzas Tip-Up
• Puerto 1 (8/12 mm): pinzas bipolares, (Grapadora lineal) (12 mm si se va a grapar robóticamente)
• Puerto 2 (8 mm): Cámara
• Puerto 3 (8 mm) completamente a la izquierda: Tijeras/Sellador de vasos

Adicionalmente:

Trócar de asistente (12 mm):

• Aplicador de clips
• pinzas intestinales atraumáticas
• Succionador con irrigación
• Torunda con mango
• Grapadora lineal (si se va a grapar laparoscópicamente)

Nota:

El tratamiento postoperatorio posterior debe integrarse en un concepto de Fast-Track como „enhanced recovery after surgery“ (ERAS). Este tiene como objetivo la rápida recuperación y la reducción de las complicaciones postoperatorias, así como de la estancia hospitalaria. Los puntos clave del concepto perioperatorio ERAS son:

• la eutrofia preoperatoria y la normovolemia con una ingesta de líquidos hasta 2 horas preoperatorias
• un manejo anestésico actual y el uso de procedimientos regionales 
• la renuncia en la mayor medida posible a drenajes y accesos invasivos
• la técnica quirúrgica mínimamente invasiva y ahorradora de sangre posible
• una terapia del dolor postoperatoria con reducción de la necesidad de opioides
• una movilización temprana
• un inicio temprano de la alimentación
• una planificación de alta oportuna con el uso de un manejo de alta.

Analgesia postoperatoria:

Nota: Para la cuantificación de los dolores postoperatorios están disponibles varias escalas, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala de calificación numérica 0–10), la VAS (escala analógica visual) o la VRS (escala de calificación verbal). 

Cave: Apuntar a la renuncia en la mayor medida posible a opioides y AINE (efectos adversos sobre la motilidad intestinal y la curación de las anastomosis)

• PDC a través del servicio de dolor de anestesia 3.er día post Op ex
• Medicación base: Analgesia oral: 4 x 1 g Novalgin/3 x 1 g Paracetamol, también combinable, p.ej. fijo Novalgin y s.n. Paracetamol s.n. hasta 3x/día
• Administración Novalgin: 1g Novalgin en 100 ml solución NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como comprimido oral o 30 - 40 gotas Novalgin oral
• Administración Paracetamol: 1g iv durante 15 minutos cada 8 h, o 1g supositorio cada 8 h rectal (Cave: tener en cuenta la altura de la anastomosis1), o 1g como comprimidos oral

Cave: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

• Medicación según necesidad: En VAS > = 4  s.n. Piritramida 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo
• si el dolor persiste post OP > = 4 administración de un opioide retardado (p.ej. Targin 10/5 2 x/día)

Nota: Si los dolores aparecen solo durante la movilización, se debe administrar una medicación según necesidad 20 minutos antes de la movilización.

Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) así como  a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.

Medidas postoperatorias:

• Vigilancia: post OP: sala de recuperación, renuncia a UCI/IMC si es médicamente posible
• Accesos venosos: CVC hasta 1.er día post Op ex, dejar un catéter periférico, 
• Sonda nasogástrica al final de la Op ex
• Catéter: ex hasta 1.er día post OP
• Drenaje ex: Drenaje objetivo ex después de la determinación de enzimas pancreáticas y valores equivalentes al suero a partir del 3.er día post Op 
• Movilización: Movilización temprana aún en la tarde de la operación. Reanudación paso a paso de la carga física, carga completa si no hay síntomas, p.ej.  El día de la Op en el sillón de siesta, a partir del primer día de pie y caminar en la habitación, a partir del 2.º día post Op movilización en el pasillo
• Fisioterapia
• Entrenamiento respiratorio
• Inicio de la alimentación: Beber a sorbos + yogur/solución bebible hipercalórica el día de la Op, té/sopa/yogur + solución bebible hipercalórica el 1.er día post OP, dieta completa ligera a partir del 2.º día post Op
• Infusión: 500-1000 ml el primer día post Op, después solo si la cantidad de bebida oral es insuficiente
• Antibióticos: Dosis única intraoperatoria, no se requiere administración adicional
• Profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones: en riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 min de duración): heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica (por lo general „Clexane 40“), en su caso en dosificación adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa, medidas físicas, medias de compresión 

Nota: Siga aquí el enlace a la guía actual sobre Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Cave: tener en cuenta en la administración de heparina: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas), 

• En su caso regulación de las heces/actividad intestinal: a partir del 1.er día post OP: Macrogol 1-3 sobres/d, a partir del 3.er día debería haber ocurrido la primera evacuación, mantener potasio en el límite superior normal, esquema de laxantes: 1. Té con Laxoberal/Dulcolax supp, 2.Propulsivos: MCP / Prostigmina i.v., 3. Neostigmina s.c. o iv, en su caso Relistor en administración de opioides
• Laboratorio: el 1.er día post Op, y posteriormente cada 2-3 días en curso normal hasta el alta, en deterioro clínico inmediatamente, 
• Perfiles diarios de glucemia
• Enzimas pancreáticas del secreción de drenaje antes de retirar el drenaje, p.ej. El 3.er día post Op
• Vendaje cada 2 días, en vendaje de succión cutáneo cada 5 días
• Asesoramiento nutricional
• Grapas/hilos: si no son reabsorbibles después de 8-10 días ex
• Alta: A partir del 5.º día postoperatorio
• Incapacidad laboral: Incapacidad laboral individual – según el grado de recuperación y el tipo de actividad, p.ej. actividad de oficina después de 3 semanas post Op, trabajo físico después de 4 semanas post Op 
• Tratamiento posterior:
  • Dependiendo del hallazgo histológico, en enfermedades benignas por lo general no se requiere tratamiento posterior específico
  • En diabetes mellitus de nueva aparición: ajuste diabetológico
• Informe médico: El informe médico debe contener información sobre: Diagnóstico, terapia, evolución, histología, enfermedades concomitantes, medicación actual, continuación de la profilaxis de TEV, nutrición postoperatoria
• Tratamiento de rehabilitación posterior (AHB): si es necesario/deseado: inscribir a través del servicio social

Complicaciones intraoperatorias

Lesión de órganos vecinos

• Estómago: muy rara deserosización posible > Sobrecostura
• Intestino: rara deserosización posible > Sobrecostura
• Bazo: en preservación del bazo: hemostasia mediante hemostáticos o electrocoagulación
• Hígado: rara hemorragia o fuga biliar > Electrocoagulación, sutura hepática

Lesiones vasculares

• V. porta/V. mesentérica superior: Sobrecostura, resección parcial y sutura término-terminal
• A./V. esplénica: si procede sutura vascular, si procede también esplenectomía 
• Lesión del mesocolon transverso con trastorno de perfusión del colon transverso: muy rara > Resección del segmento intestinal isquémico y anastomosis término-terminal

¡Evitación de complicaciones intraoperatorias mediante preparación cuidadosa!

Complicaciones postoperatorias

Fístula pancreática

• Complicación frecuente después de resección pancreática izquierda
• Generalmente cesa espontáneamente si está bien drenada
• Causa principal de la morbilidad postoperatoria después de resección pancreática izquierda

Especialmente en parénquima pancreático muy blando (p. ej., en neoplasias quísticas benignas) el riesgo de desarrollo de pancreatitis postoperatoria y/o fístula está aumentado.

• Fístula pancreática (POPF = postoperative pancreatic fistula; definición y clasificación según ISGPF)

En 2005, el International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) elaboró una definición basada en la concentración de amilasa en el líquido de drenaje:

Una fístula pancreática postoperatoria existe a partir de una concentración de amilasa 3 veces elevada en el líquido de drenaje (en comparación con la concentración de amilasa en el suero) a partir del 3.er día postoperatorio.

Los efectos clínicos de la fístula pancreática postoperatoria se clasifican en los grados A – C.

Grado A:

• paciente clínicamente asintomático, fistulación persistente a través del drenaje, sin acumulación de líquido intraabdominal (TC).
• sin consecuencias terapéuticas

Grado B:

• paciente clínicamente estable, líquido peripancreático (TC), que no se transporta completamente a través del drenaje colocado.
• Antibióticos, ayuno oral, mantenimiento del drenaje; si procede intervención invasiva (drenaje guiado por ecografía o TC); duración de la estancia hospitalaria generalmente prolongada.

Grado C:

• paciente clínicamente inestable (sepsis)
• Unidad de cuidados intensivos, drenaje intervencionista o re-laparotomía; frecuentemente complicaciones hemorrágicas; ¡mortalidad claramente aumentada!

Manejo de drenajes

• en drenaje objetivo colocado:
  • mantener el drenaje y asegurar una fijación segura.
• si procede nutrición parenteral
• En fístula pancreática infectada toma de frotis y antibióticos, terapia inicial según antibiograma del frotis del conducto biliar tomado intraoperatoriamente, si hay un nuevo resultado de frotis si procede adaptar antibióticos.
• En drenaje objetivo ya retirado:
  • colocación de drenaje guiado por TC o drenaje transgástrico, toma de frotis

En fístula pancreática persistente grado B/C se recomienda una angio-TC para excluir un pseudoaneurisma, que surge como consecuencia de una erosión vascular inflamatoria sobre la base de una fístula pancreática. En presencia de un aneurisma se debe realizar una embolización radiológica o colocación de un stent cubierto mediante angiografía. Ultima ratio es una re-laparotomía.

Un algoritmo para el procedimiento en fístulas pancreáticas lo encuentra aquí: Fístula pancreática

Hemorragia postoperatoria (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; definición y clasificación según ISGPS) (2-10%)

• La  hemorragia por erosión, en la que la pared vascular visceral es digerida por el jugo pancreático, representa una imagen clínica potencialmente mortal y altamente aguda que requiere intervención inmediata.
• La particularidad de una hemorragia postoperatoria después de resección pancreática parcial en comparación con hemorragias después de otras intervenciones quirúrgicas radica en las numerosas variantes posibles respecto a causa, momento, localización y gravedad.
• La causa de hemorragias extraluminales tempranas a menudo es una hemostasia intraoperatoria insuficiente. Las hemorragias extraluminales tardías, por el contrario, se desarrollan mayoritariamente como consecuencia de una erosión de vasos sanguíneos o pseudoaneurismas. Como factor de riesgo importante para hemorragias tardías se considera la fístula pancreática postoperatoria, además existen asociaciones con fuga biliar, absceso intraabdominal y sepsis.
  • Inicio de la hemorragia
    • temprana = < 24 h postoperatoria
    • tardía = > 24 h postoperatoria
• Localización
  • Intraluminal (primariamente en el lumen intestinal):
    Úlcera por estrés, región de la anastomosis, superficie de resección pancreática anastomosada, pseudoaneurisma
  • Extraluminal/intracavitaria (primariamente en la cavidad abdominal libre):
    Lecho pancreático, área de resección, hígado, región de la anastomosis, vasos seccionados, pseudoaneurisma
  • Combinada:
    Pseudoaneurisma → erosión triptásica de la pared vascular por secreción pancreática con formación de un hematoma perivascular, que se puede drenar ya sea intraabdominalmente (extraluminal) o encontrar conexión al tracto GI, p. ej. a través de una anastomosis insuficiente (intraluminal).
• Gravedad
  • Leve:
    pérdida de sangre leve a moderada, caída de Hb < 3 g/dl, solo leve afectación del paciente → no se requiere intervención quirúrgica, endoscopia y sustitución de volumen/CE suficiente (1-3 CE)
  • Grave:
    pérdida de sangre fuerte, caída de HB > 3 g/dl
    fuerte afectación del paciente (taquicardia, hipotensión, oliguria, shock), sustitución → 3 CE requerida
    medidas invasivas indicadas: angiografía con coiling o stenting, re-laparotomía

Un algoritmo para el procedimiento en hemorragia tardía después de intervenciones pancreáticas lo encuentra aquí: Hemorragia tardía

Trastorno de vaciado gástrico

→ exclusión de retención intraabdominal→ sintomático

• Mantenimiento o nueva colocación de la sonda gástrica
• Procinéticos
• nutrición parenteral