Prise en charge de l'appendicite aiguë
L'appendicite aiguë (AA) n'est pas, comme on l'a longtemps supposé, une inflammation d'évolution linéaire de l'appendice qui, sans intervention médicale, conduit à une perforation, une péritonite avec sepsis consécutif et, le cas échéant, au décès. L'AA est plutôt une maladie nettement plus hétérogène, voire plus complexe.
On distingue l'appendicite non compliquée (ANC ; épaississement inflammatoire de l'appendice) et l'appendicite compliquée (AC), présente dans environ 20 % des cas, définie par la survenue d'une gangrène ou d'une perforation de l'appendice ou d'un abcès périappendiculaire. Elles ne sont toutefois plus comprises comme deux stades successifs d'une même maladie, mais dans la majorité des cas comme deux entités pathologiques différentes [1]. Cette constatation repose sur des données épidémiologiques selon lesquelles les incidences des deux formes évoluent indépendamment l'une de l'autre [2, 3].
Diagnostic
Outre l'anamnèse, un examen clinique tenant compte des divers signes d'appendicite (McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas) ainsi qu'une prise de sang sont obligatoires [4]. Un déplacement de la douleur de l'épigastre vers la fosse iliaque droite est fréquemment évocateur d'une AA à l'anamnèse [5].
La leucocytose et l'élévation de la CRP sont des paramètres inflammatoires non spécifiques [6]. En cas de mise en évidence positive de deux variables ou plus, la présence d'une AA est plus probable ; en l'absence de toutes les variables, elle apparaît improbable [7]. Dans le diagnostic de routine, la procalcitonine n'a pas de valeur pertinente, cependant des taux élevés de procalcitonine associés à des valeurs élevées de CRP sont corrélés à une AC [8,9].
Une température corporelle élevée et la fièvre sont des symptômes non spécifiques, mais corrélés à une AA avancée, de sorte qu'une mesure de la température devrait être effectuée de manière systématique [6]. Selon une méta-analyse, un toucher rectal n'est pas impérativement nécessaire [10].
Une analyse d'urine (bandelette réactive) ainsi qu'un test de grossesse chez les jeunes femmes en âge de procréer devraient être réalisés de manière systématique [4].
Scores d'appendicite
Afin de mieux évaluer la probabilité de présence d'une AA, différents scores ont été développés : le score d'Alvarado (MANTRELS), le score Appendicitis Inflammatory Response (AIR ou score d'Andersson), le Pediatric Appendicitis Score (PAS), le score Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) et l'Adult Appendicitis Score (AAI) [11-14]. Ceux-ci peuvent faciliter la prise de décision [15], mais sont toutefois peu utilisés dans la pratique clinique quotidienne en Allemagne.
Diagnostic par imagerie
L'échographie (spécificité 71-94 %, sensibilité 81-98 %) permet, avec l'expertise appropriée, de confirmer de manière fiable une AA, mais elle n'est pas suffisamment fiable pour l'exclure avec certitude [16, 17, 18]. Une TDM de l'abdomen (sensibilité 76-100 %, spécificité 83-100 %) est supérieure à l'échographie pour exclure ou confirmer le diagnostic d'AA [16]. L'exposition aux rayonnements ne doit toutefois pas être sous-estimée, en particulier chez les enfants, les adolescents et les femmes enceintes [11]. L'IRM (sensibilité 97 %, spécificité 95 %) offre ici une alternative sûre à la TDM en l'absence d'exposition aux rayonnements [16].
Aux États-Unis, une imagerie est réalisée chez plus de 80 % des patients (le plus souvent une TDM), tandis qu'en Europe environ 1/3 et en Australie environ 3/4 des patients suspects d'appendicite ne bénéficient d'aucune imagerie [15]. Les recommandations néerlandaises considèrent l'imagerie comme indispensable dans le diagnostic de l'appendicite [19].
Traitement de l'appendicite aiguë - chirurgical
Il n'existe actuellement aucune recommandation allemande pour le traitement de l'appendicite. Au niveau international, il existe les « Guidelines for Laparoscopic Appendectomy » de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Des recommandations plus récentes ont été publiées par l'European Association of Endoscopic Surgery dans le cadre d'une conférence de consensus (EAES) ainsi que par la World Society of Emergency Surgery (WSES) [11, 16, 20]. Les recommandations s'accordent très largement à recommander l'appendicectomie laparoscopique comme méthode thérapeutique de premier choix.
Dans l'appendicectomie laparoscopique, on rapporte un taux accru d'abcès intra-abdominaux, en particulier dans l'AC, tandis que la technique ouverte présente un taux plus élevé d'infections de la plaie et de troubles du transit [21, 22, 23].
Dans l'AA, l'administration périopératoire d'un antibiotique à large spectre (single-shot) réduit la survenue d'infections de la plaie et d'abcès. Dans une AU, la poursuite de l'antibiothérapie en postopératoire n'est pas justifiée, tandis que dans une AC elle devrait être poursuivie pendant 3 à 5 jours en tenant compte de la clinique et des valeurs de laboratoire [11].
Moment de l'intervention dans l'appendicite aiguë
En cas de suspicion à l'imagerie d'une AU, une appendicectomie peut être différée de 12-24 heures après l'instauration immédiate d'une antibiothérapie, sans augmentation de la morbidité. Chez les patients ≥ 65 ans ou présentant des comorbidités, l'intervention devrait être réalisée ≤ 12 heures à partir du diagnostic. Une appendicectomie ≥ 48 heures est associée à un taux plus élevé d'infections chirurgicales [11, 24, 25, 25a, 25b].
Dans une AC avec phlegmon ou abcès, aucune recommandation fiable concernant le moment de l'intervention ne peut être formulée selon les données actuelles. L'urgence dépend ici de la sévérité du tableau clinique et des comorbidités. En cas d'appendicite perforée avec air libre, il existe sans aucun doute une indication opératoire urgente [26].
Traitement conservateur dans l'appendicite non compliquée
Le traitement conservateur primaire d'une AI le plus souvent confirmée par TDM avec des antibiotiques s'avère efficace chez environ 86 % des patients. En cas d'échec du traitement conservateur (14 % des cas avec persistance ou même aggravation des symptômes), une appendicectomie rapide doit être réalisée [27]. Chez les patients répondant initialement aux antibiotiques, une appendicectomie peut être évitée dans près de 80 % des cas au cours de la première année, mais au moins 22,5 % présentent une appendicite récidivante au cours de la première année [28]. Dans une étude avec un suivi de 5 ans, l'incidence d'une appendicite récidivante était de 27 % la première année, 34 % après 2 ans, 35,5 % après 4 ans et 39 % après 5 ans [29]. Une revue de 2019 indique que jusqu'à 37 % des patients initialement traités de manière conservatrice doivent finalement être appendicectomisés dans l'année [29a]. Une méta-analyse de 2019 n'a pas montré d'augmentation statistiquement significative du taux de perforation en cas d'AI confirmée par imagerie sous traitement conservateur, mais l'efficacité du traitement chirurgical d'une AA est plus élevée [28, 30].
Traitement de l'appendicite compliquée
Il n'existe actuellement aucun concept international uniforme fondé sur les preuves pour le traitement de l'AC.
Il existe quelques études rétrospectives et méta-analyses qui montrent une faible morbidité pour la prise en charge conservatrice ou interventionnelle de l'AC par rapport à l'appendicectomie immédiate [31, 32]. D'autres études démontrent en revanche l'avantage du traitement chirurgical de l'AC [33, 34, 35]. Une méta-analyse de 2019 compare deux groupes de patients : le groupe laparoscopique (appendicectomie ou lavage avec drainage) et le groupe conservateur (antibiotiques seuls ou antibiotiques avec drainage interventionnel). Le groupe laparoscopique a montré des taux plus élevés d'évolutions sans complications, une durée d'hospitalisation plus courte et une incidence plus faible de récidives ou de résidus d'abcès. La méta-analyse favorise ainsi clairement l'assainissement laparoscopique de l'AC [34].
Les appendicectomies d'intervalle laparoscopiques 4 à 6 mois après une AC ne devraient être réalisées que chez des patients sélectionnés (par exemple en cas de symptomatologie persistante), car elles présentent un taux de conversion plus élevé, significativement plus de complications peropératoires et d'infections intra-abdominales par rapport à l'appendicectomie immédiate [36, 37].
Même si le traitement conservateur gagne en importance, différentes publications soulignent que les données actuelles ne sont pas suffisantes pour s'écarter de l'approche chirurgicale primaire dans l'appendicite aiguë [38-41]. La principale critique porte sur l'absence d'études randomisées, contrôlées par placebo et en aveugle, permettant de clarifier les évolutions à long terme concernant les effets indésirables du traitement conservateur.