L'appendicectomie est l'intervention abdominale la plus fréquente au monde. Le risque d'appendicectomie au cours de la vie est de 7 à 8 %.
L'appendicectomie est le traitement de choix de l'appendicite aiguë dans toutes les tranches d'âge.
Ce paradigme dans le concept de traitement de l'appendicite aiguë suscite actuellement d'intenses discussions et est remis en question depuis que des modèles de traitement conservateur ont été publiés et ont trouvé accès à l'opinion publique.
Actuellement, les données ne sont pas suffisantes pour reconnaître un avantage du traitement conservateur, en particulier dans la forme non compliquée, et aucune recommandation en faveur du traitement conservateur de l'appendicite ne peut donc être formulée. Des recommandations pour le traitement de l'appendicite aiguë ont été élaborées de manière fondée sur les preuves aussi bien dans le « Chirurg » (recommandations d'un groupe d'experts au regard de la littérature actuelle : Andric et al. Chirurg 2020 ; 91:700-711) que dans le Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020 ; 117: 764-74).
Une appendicite aiguë peut être classée, selon son degré de sévérité, en appendicite non compliquée et compliquée. Selon l'EAES (European Association of Endoscopic Surgery), une appendicite non compliquée est une inflammation de l'appendice sans signe de gangrène, de phlegmon environnant, de liquide purulent libre ou d'abcès.
La classification d'une appendicite aiguë en forme non compliquée ou compliquée doit être effectuée avant le traitement afin de sélectionner un traitement adéquat.
Pendant de nombreuses années, la voie d'abord ouverte par incision de McBurney (incision à cheval) dans la fosse iliaque droite était considérée comme la procédure standard.
Aujourd'hui, en Allemagne, l'appendicectomie laparoscopique est réalisée en routine. Les avantages de la laparoscopie sont évidents et se sont imposés par rapport à l'abord ouvert. Comparativement à la chirurgie ouverte, on observe une durée d'hospitalisation et un délai de reprise du travail plus courts, un taux d'infection de la plaie plus faible et, globalement, une morbidité et une mortalité plus basses. En revanche, la durée opératoire est plus longue et les coûts sont plus élevés.
L'abord ouvert conserve également sa légitimité. Les deux abords chirurgicaux sont légitimes dans le monde entier.
Un autre avantage de la laparoscopie est la possibilité d'explorer la cavité abdominale afin d'exclure des diagnostics différentiels tels qu'une annexite/diverticulite de Meckel. Une appendicectomie d'opportunité est possible en l'absence de contre-indication, car malgré un appendice macroscopiquement normal, il peut exister histologiquement une appendicite ou d'autres pathologies telles qu'une endométriose, une néoplasie, une obstruction par des appendicolithes ou des parasites.
L'appendicite non compliquée peut être traitée de manière conservatrice dans certaines conditions. Cependant, une méta-analyse publiée en 2019 (Prechal et al. : Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019) montre que jusqu'à 37 % des patients adultes initialement traités de manière conservatrice subissent finalement une appendicectomie dans l'année.
Les facteurs de risque d'échec du traitement conservateur et d'augmentation de la morbidité sont la mise en évidence d'un appendicolithe, l'obésité, l'âge > 65 ans, l'immunosuppression, les déficits immunitaires acquis et la grossesse.
En cas d'échec du traitement non opératoire (persistance ou progression des symptômes ; environ 14 %), une intervention chirurgicale urgente est nécessaire. On se trouve alors le plus souvent dans une situation opératoire compliquée et techniquement exigeante.
L'appendicite compliquée est un tableau clinique grave. En cas de perforation libre, une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire.
En cas de phlegmon périappendiculaire ou d'abcès pérityphlitique, les données actuelles ne permettent pas de formuler une recommandation sûre quant au moment de l'intervention. Une appendicectomie rapide est généralement recommandée, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque, tandis que le macro-abcès et une tumeur inflammatoire conglomérée sont plutôt traités par voie interventionnelle et/ou par antibiotiques.
En cas de mise en évidence échographique d'un appendice/appendice résiduel après 6-8 semaines, une appendicectomie d'intervalle doit être réalisée. Selon la littérature actuelle (Li et al. : Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019 ; van Dijk et al. : Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018 ; Cameron et al. : Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018 ; 53 : 396–405), une appendicectomie sous antibiothérapie peut, en cas de forme évolutive non compliquée suspectée à l'imagerie, être différée de 12 à 24 heures à partir de l'établissement du diagnostic, sans qu'il ne se produise d'augmentation du taux de perforation. Des exceptions existent pour les patients de plus de 65 ans ou en cas de comorbidités pertinentes, en particulier l'immunosuppression et l'immunodéficience ; dans ces cas, il convient d'opérer précocement et de ne pas dépasser un intervalle de 12 heures. Il en va de même pour les enfants et les adolescents.
Chez les femmes enceintes, en raison du risque d'avortement, une appendicectomie urgente doit être réalisée. Une appendicectomie peut être effectuée sans problème à n'importe quel trimestre, aussi bien par voie ouverte que par laparoscopie. Les fausses couches peuvent être prévenues par des temps opératoires courts et le maintien d'un capnopéritoine dans une fourchette de 10-12 mmHg.
Dans des cas justifiés (p. ex. diagnostics différentiels gynécologiques, suspicion de diverticulite sigmoïdienne), l'indication d'une laparoscopie exploratrice peut être posée en cas de suspicion d'appendicite.
En cas d'appendice macroscopiquement normal en peropératoire et d'absence de diagnostic différentiel, une appendicectomie doit être réalisée, car dans 29 % de ces cas une appendicite est tout de même diagnostiquée histologiquement. Si un autre diagnostic est posé en peropératoire, l'ablation de l'appendice peut être omise.
Tumeurs de l'appendice en tant que découverte histopathologique fortuite :
Dans les pièces d'appendicectomie examinées par le pathologiste, on retrouve, dans jusqu'à 2 % des pièces, des tumeurs comme découverte fortuite lors des analyses histopathologiques. Ces tumeurs de l'appendice peuvent être subdivisées, selon la classification de l'OMS, en deux grands groupes : les tumeurs neuroendocrines (TNE) et les néoplasies mucineuses.
Les tumeurs neuroendocrines de l'appendice, appelées carcinoïdes appendiculaires, sont des découvertes histologiques fortuites rares, observées presque sans exception en postopératoire après appendicectomie. La plupart siègent à la pointe de l'appendice, mesurent moins de 2 cm et ne métastasent pas. C'est pourquoi une réintervention de résection est rarement nécessaire. Les conditions suivantes rendent nécessaire une hémicolectomie droite secondaire avec lymphadénectomie mésentérique : tumeur primitive > 2 cm, infiltration du mésoappendice, carcinoïde à cellules caliciformes (goblet cell carcinoid), différenciation intermédiaire ou de haut grade, appendicectomie R1.
Les néoplasies mucineuses peuvent être sous-classées en adénocarcinome mucineux invasif et en LAMN (néoplasies mucineuses de bas grade) à croissance refoulante, considérées comme des précurseurs du PMP (pseudomyxome péritonéal).
Ces tumeurs productrices de mucus de la lumière appendiculaire peuvent se rompre au fil du temps et entraîner une dissémination dans la cavité abdominale.
Il n'existe pas de schémas thérapeutiques clairs dans la littérature pour la découverte fortuite d'une LAMN. Le traitement doit tenir compte du risque de développement potentiel d'un PMP et le mettre en balance avec la morbidité et la létalité du traitement.
McDonald et al. classent les LAMN en 2 types, les critères discriminants étant la présence de mucine ou l'herniation de la mucine dans la paroi appendiculaire, la perforation de la paroi appendiculaire ou la présence de mucine à l'extérieur de l'appendice sans mise en évidence d'une perforation.
Cette classification est la base de la décision thérapeutique dans la plupart des centres de CHIP.
Seule la LAMN de type 1 semble suffisamment traitée par une appendicectomie R0. Pour la LAMN de type 1 avec résection R1 ainsi que pour toutes les tumeurs LAMN de type 2, une CHIP prophylactique (Chimiothérapie Hyperthermique IntraPéritonéale) avec péritonectomie locale est recommandée, avec en cas de situation R1 en plus une re-résection des marges de section. La péritonectomie locale du bas-ventre et la CHIP peuvent être réalisées par laparoscopie.
Le carcinome appendiculaire mucineux invasif nécessite une hémicolectomie oncologique ; une CHIP thérapeutique (+ Cytoreductive Surgery (CRS)) ou prophylactique est recommandée.
