1.1 Complications liées au positionnement
Afin d'améliorer l'exposition des organes, les patients sont fréquemment placés dans des positions extrêmes lors des interventions laparoscopiques, ce qui peut entraîner la compromission de nerfs longs à trajet superficiel lors du positionnement. Sont particulièrement exposés :
- Nerf péronier (N. peroneus)
- Nerf fémoral (N. femoralis)
- Nerf ulnaire (N. ulnaris)
- Plexus brachial (plexus brachialis)
Prophylaxie
- Appuis d'épaule rembourrés en cas de position de Trendelenburg (tête en bas) attendue.
- En position de taille (lithotomie), les gouttières jambières doivent en outre être rembourrées de coussins en gel au niveau des têtes du péroné.
- Lorsque les bras sont placés le long du corps, ils doivent être en outre rembourrés au niveau du coude et fixés sans serrer le long du corps en position de pronation.
- Les bras écartés doivent être placés sur un support rembourré et ne pas être abduits de plus de 90°.
1.2 Complications liées au pneumopéritoine
Le pneumopéritoine peut déclencher de nombreuses modifications pathologiques sur les plans hémodynamique, pulmonaire, rénal et endocrinien. Selon la pression intra-abdominale, le type d'anesthésie, la technique de ventilation utilisée et les affections sous-jacentes, les complications suivantes peuvent survenir.
Complications cardiovasculaires
- Arythmies
- Arrêt cardiaque
- Pneumopéricarde
- Hypo/hypertension
Complications pulmonaires
- Œdème pulmonaire
- Atélectasies
- Embolie gazeuse
- Barotraumatisme
- Hypoxémie
- Pneumothorax/pneumomédiastin
Mesure immédiate
- Exsufflation du pneumopéritoine
- Si la complication ne peut être maîtrisée sur le plan anesthésique, envisager une conversion en procédure ouverte ou l'interruption de l'intervention.
Emphysème sous-cutané extrême
Dans jusqu'à 3 % de toutes les laparoscopies survient un emphysème cervical qui, dans les cas extrêmes, peut entraîner une compression menaçante des voies aériennes et, secondairement, un pneumothorax et un pneumomédiastin, nécessitant alors une incision cervicale pour évacuer le CO2. Si un pneumothorax au CO2 ne s'accompagne d'aucun problème de ventilation, une attitude attentiste peut d'abord être adoptée, car le CO2 est rapidement résorbé dans le thorax ; en cas de problèmes de ventilation ou d'un capnothorax étendu, un drainage thoracique est indiqué. Les patients âgés sont particulièrement touchés en raison du tissu relâché.
1.3 Complications spécifiques liées à l'abord transvaginal
Lésion du rectum/de la vessie/des annexes lors de l'introduction des trocarts. Ces complications sont évitables grâce à une bonne visibilité par l'optique transabdominale.
1.4 Désunion anastomotique
Si l'épreuve à l'eau est positive, une suture de renforcement peut être tentée en cas d'insuffisance petite et bien accessible. Dans ce cas, la confection d'une iléostomie de protection doit être envisagée. En cas de doute, il convient de refaire l'anastomose.
1.5 Lésion d'organes intra-abdominaux ou rétropéritonéaux
Lésion intestinale :
- Le facteur de risque est la mise en place du premier trocart !
- Prévention par une introduction ouverte et le positionnement de l'incision en dehors des cicatrices.
- Saisir l'intestin uniquement avec des pinces atraumatiques sous contrôle de la vue. Les instruments ne sont utilisés qu'au niveau des tænias et des appendices épiploïques. Éviter toute traction sur l'intestin. Dissection et coagulation uniquement sous contrôle de la vue.
- Une adhésiolyse augmente le risque ! Les types de lésions vont des défauts séreux aux ouvertures transmurales, jusqu'aux sections complètes, ainsi qu'aux déchirures mésentériques avec ischémie consécutive du segment intestinal dépendant.
- Les lésions thermiques sont particulièrement faciles à passer inaperçues. Les dommages thermiques causés par les ciseaux bipolaires ou le dissecteur à ultrasons surviennent surtout au niveau de l'angle colique gauche.
- Mesures : avant la fermeture de la paroi abdominale, procéder à une inspection soigneuse supplémentaire. Les lésions plus petites sont suturées, éventuellement avec une résection économe et une anastomose primaire.
Lésion splénique
Un traitement conservateur de la rate doit toujours être recherché, car la splénectomie en urgence s'accompagne d'une morbidité et d'une létalité accrues.
Les défauts capsulaires superficiels sont traités par électrocoagulation, patchs hémostatiques et compression. Le cas échéant, compression externe durable par splénorraphie, au cours de laquelle la rate est placée dans un filet synthétique résorbable.
Lésion pancréatique
Mise en place d'un drainage afin de pouvoir évacuer les sécrétions en cas d'éventuelle fistule pancréatique.
Lésions vasculaires
Lésion des vaisseaux épigastriques lors de la mise en place des trocarts (la reconnaissance d'un saignement de la paroi abdominale est difficile en cas d'obésité !).
Traitement : points en U au-dessus et au-dessous du site d'insertion du trocart, ou alternativement élargissement du site d'incision et suture directe par transfixion.
En cas de saignement intra-abdominal, reconnaissance et localisation du saignement.
Contrôle initial du saignement par compression/clampage et décision quant à la possibilité d'arrêter le saignement par voie laparoscopique. Indication large de conversion en laparotomie, éventuellement recours à un chirurgien vasculaire. Mise à disposition d'un plateau vasculaire et de produits sanguins. Obtention d'une vue anatomique d'ensemble avec exposition du vaisseau lésé. Ligature ou réparation du défect vasculaire par suture directe ou résection avec interposition d'un greffon.
Lésion urétérale
Après les lésions de l'uretère, le taux de complications graves augmente (insuffisance rénale, fuite anastomotique, saignements).
Prévention par une visualisation peropératoire fiable, éventuellement une pose de sonde préopératoire afin de faciliter l'identification peropératoire.
Traitement : mise en place d'une sonde double J, éventuellement suture directe, dérivation, réimplantation controlatérale, Psoas-hitch.
Lésion vaginale
Le piégeage accidentel du vagin lors de l'utilisation de l'agrafeuse peut entraîner la formation de fistules rectovaginales !