Prise en charge périopératoire - Hybrid-NOTES – Résection sigmoïdienne

La NOTES (« natural orifice transluminal endoscopic surgery ») a le potentiel d'optimiser davantage les interventions mini-invasives.

La grande majorité des interventions NOTES (« natural orifice transluminal endoscopic surgery ») sont des procédures transvaginales.

L'abord transvaginal de la cavité abdominale est utilisé depuis longtemps de façon routinière par les confrères gynécologues. Les instruments sont introduits sous contrôle visuel dans la cavité abdominale par colpotomie. Grâce à l'extensibilité de la paroi vaginale, des instruments de plus grand diamètre peuvent également être introduits et des pièces opératoires plus volumineuses peuvent être extraites.

Les véritables procédures NOTES doivent être considérées comme expérimentales, tandis que la technique hybride présentée ici, avec extraction transvaginale de la pièce opératoire et préparation intracorporelle de l'anastomose, a été intégrée à la recommandation Sk2 Maladie diverticulaire/diverticulite de la Société allemande de gastro-entérologie, des maladies digestives et métaboliques (DGVS) et de la Société allemande de chirurgie générale et viscérale (DGAV).

La préparation sigmoïdienne intra-abdominale par voie laparoscopique nécessite des accès supplémentaires à travers la paroi abdominale, réalisés dans l'exemple, en vue d'une minimalisation supplémentaire, à l'aide de trocarts de 5 mm et d'une optique de 5 mm.

Par rapport à la chirurgie laparoscopique conventionnelle, on espère moins de douleurs, moins d'infections de plaie et de hernies cicatricielles. Le résultat esthétique est en tout cas meilleur.

Dans le cas présent, la résection sigmoïdienne par technique Hybrid-NOTES est indiquée en raison d'une diverticulite sigmoïdienne sténosante.

• Contre-indications générales à une intervention laparoscopique (par ex. intolérance au pneumopéritoine, à l'installation extrême ou présence d'un iléus).
• Péritonite généralisée
• Les interventions abdominales antérieures ou les adhérences ne constituent pas en soi une contre-indication à une approche laparoscopique, mais elles peuvent justifier une conversion vers une procédure ouverte.

Diagnostic d'urgence

• Examen clinique : une constellation de symptômes typique, presque pathognomonique d'une diverticulite comprend un âge >50 ans, des épisodes antérieurs, une augmentation de la douleur lors des mouvements, la localisation et une douleur à la pression dans le quadrant inférieur gauche de l'abdomen, DD syndrome de l'intestin irritable.
• Examens de laboratoire (paramètres inflammatoires), contrôle évolutif dans les 48 h, car les valeurs inflammatoires n'augmentent que plus tardivement en cas d'évolution compliquée.
• Imagerie en coupe : les techniques d'imagerie (US, TDM) sont décisives et indispensables pour le diagnostic de la maladie diverticulaire. L'échographie est ici équivalente à la TDM et se situe donc au premier rang de l'imagerie en coupe. En cas de discordance ou de représentation échographique insuffisante, TDM de l'abdomen avec application rectale de produit de contraste.

Diagnostic complémentaire en cas d'intervention élective

• Coloscopie complète : non nécessaire pour le diagnostic de diverticulite, mais vivement recommandée avant une résection sigmoïdienne élective afin d'exclure d'autres constatations pertinentes. Examen précoce (12-24 h) en cas d'hémorragie diverticulaire pour la localisation du saignement et, le cas échéant, un traitement interventionnel.
• Manométrie sphinctérienne en option
• TDM avec pneumocôlon en cas de coloscopie infructueuse/impossible

• lavage intestinal orthograde
• rasage de la paroi abdominale
• marquage de l'emplacement optimal d'une éventuelle stomie sur la paroi abdominale

au bloc opératoire :

• pose d'une sonde urinaire à demeure
• antibioprophylaxie en dose unique (par ex. céphalosporine de 2e génération + métronidazole)
• installation d'essai après mise en place des supports

• Hémorragie/saignement postopératoire avec administration de sang de donneur et éventuellement révision chirurgicale
• Insuffisance anastomotique avec péritonite locale ou généralisée entraînant une septicémie, réopération, résection avec discontinuité et création d'une stomie.
• Formation d'abcès intra-abdominal
• Lésion de l'uretère gauche, des vaisseaux iliaques, de la rate, du rein, du pancréas
• complications spécifiques liées à l'abord transvaginal telles que lésion du rectum/de la vessie/des annexes lors de l'introduction du trocart/du sac de récupération ou de la gaine de protection
• Réalisation primaire d'une iléostomie de protection ou résection primaire avec discontinuité
• Conversion
• Modification du transit intestinal
• Hernie sur orifice de trocart
• Risque de lésion de l'appareil sphinctérien par l'agrafeuse